剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠聲像圖表現(xiàn)及臨床誤診分析

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠彩色多普勒超聲表現(xiàn)及臨床誤診原因。方法 回顧我院自2004年1月～2013年12月，經(jīng)門診及住院彩色多普勒超聲診斷的住院產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)術(shù)統(tǒng)計總?cè)藬?shù)為32894例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)21737例，術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠與正常子宮妊娠各36例臨床資料比較，進(jìn)行綜合性分析、總結(jié)、整理、歸檔。結(jié)果 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)占產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的構(gòu)成比為66%。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠36例，占剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的11/萬。正常子宮妊娠囊位置及前壁肌層厚度與切口瘢痕處妊娠囊位置及前壁肌層厚度、RI比較t值分別為7.19、6.58。P<0.001）統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異。切口瘢痕處彩色多普勒提示：呈星點狀或高速低阻/高阻型。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠的聲像圖表現(xiàn)具有重要的臨床價值，減少臨床誤診率。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)子宮；術(shù)后切口；瘢痕處妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠指剖宮產(chǎn)術(shù)后，受精卵在子宮切口瘢痕處著床，是一種發(fā)生于子宮的異位妊娠，妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞。是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。是一種罕見而危險的異位妊娠[1]。其臨床表現(xiàn)和宮內(nèi)早孕、不全流產(chǎn)相似，早期診斷容易混淆，從而造成誤診。彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠的診斷和觀察具有重要的臨床價值。現(xiàn)將我院經(jīng)門診及住院彩色多普勒超聲診斷的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠與正常子宮妊娠各36例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院選擇自2004年1月～2011年12月年齡在24～40歲，平均（30.8±3.8）歲，在住院剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦、門診及經(jīng)腹、陰道彩色多普勒檢查確診為早孕要求終止妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女（）例為研究對象。孕次2～5次，（平均3.5±1.5）次。從上次剖宮產(chǎn)至此次瘢痕部位妊娠時間間隔為1～15年，平均（8.5±6.5）年。子宮下段橫切口，均有1次剖宮產(chǎn)史，血、尿妊娠試驗（+）。

1.2方法 經(jīng)腹或陰道彩色多普勒仔細(xì)整體檢查子宮、宮腔、雙側(cè)附件及盆腔。重點觀察子宮峽部剖宮產(chǎn)切口部位孕囊及胚芽回聲，孕囊與子宮壁、膀胱的關(guān)系。了解和測量切口瘢痕處子宮壁的厚度，孕囊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，宮頸內(nèi)有無異常回聲，局部血流情況，并追蹤觀察臨床治療效果。

2 結(jié)果

單純孕囊型：孕齡≤45d者7例，住院氨甲喋呤加米非司酮藥物保守治療成功。不均質(zhì)包塊型5例，在積極準(zhǔn)備止血藥物、輸液、備血、紗布條填塞、子宮切除術(shù)等應(yīng)急情況下行清宮術(shù)，術(shù)后痊愈出院。瘢痕處妊娠誤診為稽留流產(chǎn)6例；瘢痕處妊娠囊流產(chǎn)誤診為不全流產(chǎn)3例；門診診斷恐大出血轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療15例。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正常子宮妊娠囊位置位于宮腔內(nèi)，而切口瘢痕處妊娠囊位置異位于子宮峽部切口瘢痕處。正常子宮妊娠囊前壁肌層厚度與切口瘢痕處妊娠囊前壁肌層厚度、RI比較t值分別為7.19、6.58。P<0.001）統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異。切口瘢痕處彩色多普勒提示：呈星點狀或高速低阻/高阻型，見表1。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年提高，由此而引發(fā)的并發(fā)證也日益增多，那么剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處異位妊娠則更是隨之逐年上升。自2004年1月～2013年12月，我院住院產(chǎn)婦統(tǒng)計總?cè)藬?shù)為32894例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)21737例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)占產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的構(gòu)成比為66%。以往剖宮產(chǎn)率不高，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠沒有引起足夠重視，但近年來隨著剖宮產(chǎn)數(shù)目明顯升高的趨勢而有所增加，并伴有嚴(yán)重的子宮切口瘢痕處異位妊娠并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計我院剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠36例，占剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的11/萬。值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師重視（見表2）。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處異位妊娠各種學(xué)說中涉及的發(fā)病機制：正常情況下，胎盤絨毛只侵入子宮蛻膜面，不接觸子宮肌層[2]。一般認(rèn)為與損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)，內(nèi)膜面有缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞會直接侵入肌層形成肌層內(nèi)妊娠[3]。① 剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮內(nèi)膜：剖宮產(chǎn)術(shù)造成了子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時由于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛直接植入子宮肌層。②剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層：子宮壁肌層連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠時，孕卵種植與該裂隙或竇道處（圖4）。③剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良：剖宮產(chǎn)切口處供血不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不全，瘢痕處有較寬大裂隙。如刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至人工胎盤剝離術(shù)等[4]。

臨床癥狀、病史及輔助檢查：①子宮下段有剖宮產(chǎn)史；②患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)38d～44d，平均（41.88±2.8）d。無陰道出血9例，有陰道不規(guī)則出血10例，人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血4例，或者反復(fù)少量出血。少數(shù)伴有腹痛。③婦科檢查宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；④血尿β-HCG升高。經(jīng)腹及陰道彩色多普勒檢查子宮體無增大，子宮峽部或下段切口處探及不均質(zhì)包塊10例，單純?nèi)焉锬一芈?例。⑤該診斷主要靠超聲影像學(xué)檢查。

彩色多普勒聲像圖表現(xiàn)：①宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸為正常形態(tài)，內(nèi)外口緊閉無出血；②

宮頸管內(nèi)無妊娠囊[5]。③ 妊娠囊生長在子宮峽部剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。單純孕囊型：瘢痕處見孕囊，囊內(nèi)可見胎芽及胎心搏動（圖1、2）。④切口瘢痕處頻譜多普勒提示：呈星點狀或高速低阻/高阻型（圖3）。⑤妊娠囊與膀胱之間肌層厚度變薄（圖4）。胎囊較大時可明顯向膀胱凸出。⑥不規(guī)則包塊型：子宮下段前壁疤痕處見不均質(zhì)混合回聲包塊。⑦部分位于宮腔型：一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，孕囊變形拉長。

因此，瘢痕妊娠時宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處。該型容易和先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等相混淆，是誤診的常見原因。我院其中有瘢痕處妊娠誤診為宮腔內(nèi)稽留流產(chǎn)位置下移1例，34歲，停經(jīng)60d，出血8h來診，切口瘢痕處探及28mm×11mm的孕囊回聲，病史和聲像圖與拉長下移變形的稽留流產(chǎn)相似，內(nèi)無胚芽，肌層厚度6mm。瘢痕處妊娠誤診為難免流產(chǎn)3例，另有1例42歲，停經(jīng)40d，出血1d來診，切口瘢痕處探及8mm×7mm的孕囊回聲，與宮腔內(nèi)妊娠孕囊下移于峽部、難免流產(chǎn)聲像圖基本一致，肌層厚度7mm。門診診斷恐大出血轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療15例。鑒別診斷：要和宮頸妊娠、先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)，稽留流產(chǎn)等相鑒別。

4 結(jié)論

由于子宮切口瘢痕處肌層較薄，纖維組織較多，此處妊娠后容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，積極及時處理有助于保留患者生育功能，早期診斷和正確處理至關(guān)重要。超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的位置，范圍，子宮肌層厚度及血供情況等。能準(zhǔn)確、及時診斷瘢痕妊娠并能動態(tài)觀察瘢痕治療效果及保守治療時病灶變化。因此彩色多普勒超聲檢查在瘢痕妊娠的診斷、治療、隨診中起著非常重要的作用。定期隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶大小變化，瘢痕處子宮肌層厚度改變，病灶血流情況，特別是保守治療后的隨診觀察非常必要，期待療法也必須超聲隨診觀察病灶變化情況。對尿妊娠試驗陽性，血β-HCG升高，臨床有無痛性不規(guī)則陰道出血患者均應(yīng)盡早行彩色多普勒檢查，排除瘢痕處妊娠，切忌盲目采取終止妊娠措施。超聲診斷中應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，實驗室檢查綜合分析，可及早診斷，為臨床制定治療方案具有重要意義。超聲醫(yī)師應(yīng)對本病有足夠的認(rèn)識，方可對不典型超聲圖像做出正確判斷。

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