1例小兒乳糜胸術后胸腔積液、心包積液的個案護理

摘要：由于各種原因流經胸導管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內稱為乳糜胸。乳糜胸的發生與胸導管損傷或閉塞有關。小兒胸腔積液易并發休克、肺氣腫、肺炎等疾病，患兒家長需認真對待，發現病情需及時治療，切記不可耽誤病情。胸腔積液易復發，家長需注意術后恢復情況，可選擇飲食輔助治療。乳糜胸術后的護理對患兒的康復起著極為重要的作用。對患兒采用禁食、胸腔引流及胃腸外營養等護理方法，在對小兒乳糜胸的治療過程中，加強對患兒的胸腔閉式引流及飲食護理，對乳糜胸患兒康復有很大的幫助作用。

關鍵詞：小兒；乳糜胸；胸腔積液；護理

1臨床資料

患兒，余俊緯，男，7歲，因\"反復心累，氣促\"入院。

1.1現病史 15d前患兒家屬發現患兒輕微活動后出現心累氣促不適，無發熱，無口唇發紺，伴咳嗽咳痰，有時為白色泡沫痰，有時為黃色粘液痰。未予特殊治療。7 d前于當地社區醫院例行檢查，胸部超聲提示：雙側胸腔積液。4 d前于華西門診超聲提示：心包微量積液，雙側胸腔積液。

1.2既往病史 3+年患兒因雙側乳糜胸于重慶醫科大學附屬兒童醫院性\"右側胸膜腔粘連手術\"，治愈出院。4+月前患兒再次因\"胸腔積液、心包積液、乳糜胸術后、胰腺腫大\"于重慶醫科大學附屬兒童醫院行\"心包部分切除引流術+左側胸腔閉式引流術\"，術后輸入同型紅細胞1U，治愈出院。

1.3入院查體 T36.8℃ P90次/min，R20次/min，神清，全身皮膚及粘膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，心率90次/min，律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音。

1.4專科查體 雙側胸廓不對稱，胸骨中下段向外突出明顯。左側心前區可見長約3 cm陳舊性手術瘢痕，愈合可，右肩胛下部可見一長約6 cm手術瘢痕，愈合可。右側腋中線見一直徑2 cm瘢痕。雙肺呼吸運動正常，右側胸廓肋間隙變窄，雙肺下野叩診濁音，左肺呼吸音清晰，右肺下葉可聞及少許濕羅音，雙肺下葉未聞及胸膜摩擦音。

1.5輔助檢查 B超、血常規、DIC、肝腎功等

2主要護理問題

活動無耐力，清理呼吸道無效，氣體交換受損，營養失調，低于機體需要量。

3護理措施

3.1一般護理

3.1.1基礎護理 將患兒安置于重癥監護室，執行兒科護理常規，特級護理。嚴格執行無菌操作技術及消毒隔離制度，防止醫源性感染，做好口腔護理。

3.1.2合理用氧 根據患兒呼吸困難、紫紺程度及動脈血氣檢測結果，調節流量及濃度，以持續面罩吸氧為宜，呼吸困難改善、紫紺小時候可改為間斷吸氧，并減少氧流量；如血氧飽和>95%可停止吸氧，以防氧中毒。

3.2心理護理 患兒年齡小，對疾病缺乏認知，疾病帶來的痛苦易使患兒產生恐懼焦慮等情緒，因此護士應當做好患兒的心理輔導，通過語言、神情、撫摸等動作使患兒感受到安全，同時對患兒家長做好健康教育，告知其相關的疾病知識，為患兒提供可靠地家庭支持和精神支持。

3.3飲食護理

3.3.1保證營養及水分供給 大量乳糜液丟失可導致低蛋白血癥及體液失衡，造成營養不良及水電解質紊亂，營養支持治療非常重要。患兒入院后即給予靜脈營養治療（如20%脂肪乳及6.74%小兒氨基酸），同時輸注血漿、白蛋白及球蛋白；應用微量泵控制輸液速度，防止過快誘發高血糖、高質血癥、心力衰竭及肝損害等并發癥；加強巡視，防止液體外滲引起局部組織壞死。

3.3.2術后 遵醫囑禁飲禁食（術后6 h），早期靜脈高營養（氨基酸、脂肪乳、維生素）。術后第2 d予以流質飲食，如脫脂牛奶、米湯等。少量多餐，防止嗆咳、嘔吐。

3.4體位 為減輕患兒因胸腔積液導致的呼吸困難，應使患兒頭胸部抬高30°以減輕胸水壓迫，減輕呼吸困難。采取半臥位或患側臥位，保持呼吸道通暢，鼓勵患兒排痰。督導患兒進行緩慢的腹式呼吸，增加肺活量（吹氣球）。

3.5病情觀察 乳糜液含有比血漿更多的脂肪物質、豐富的淋巴細胞以及相當數量的蛋白質、糖、酶和電解質。大量的乳糜液滲入胸膜腔內，會導致兩個嚴重的后果：①必然引起機體的嚴重脫水、電解質紊亂、營養障礙和機體抵抗力降低；②肺組織受壓，大量液體積聚引起縱膈移位，心肺功能受損、衰竭。因此，要密切觀察患兒生命體征變化，有無缺氧、呼吸困難、心衰表現，觀察胸腔引流是否通暢、引流液的量及性質。如發現異常應立即告知醫生及時處理。

3.6手術護理

3.6.1術前護理 遵醫囑術前禁食禁飲8 h，以5%的葡萄糖氯化鈉建立靜脈通道，清潔皮膚，做好手術備皮。同時，做好術前患兒及家屬的心理指導。

3.6.2術后護理 嚴密監測生命體征：安置心電監護，測1次/30 min血壓、脈搏、呼吸，連續測量值各項指標平穩，測體溫1次/2 h。

保持呼吸道通暢：麻醉清醒前頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸，低流量給氧。氧濃度宜30%～40%，6 h后不吐不嗆可少量給予溫開水等。

胸腔閉式引流的術后護理：①置管后24 h內嚴密監測生命體征變化。②患者血壓穩定后取半坐臥位。③保持引流裝置的通暢、密閉和無菌。④妥善固定引流管并做好標識，防止松動及管道脫落。⑤保留引流管在位，引流瓶低于胸壁引流口平面60～100 cm，避免引流管扭曲、折疊、受壓，維持胸腔負壓狀態。⑥保持引流通暢，定時擠壓引流管，觀察胸腔引流管水柱波動，防止堵塞。觀察胸腔引流液的顏色、性質和量并記錄。

4結論

小兒臟腑嬌嫩，護理上要特別關注病情變化。小兒胸腔積液易并發休克、肺氣腫、肺炎等疾病，患兒家長需認真對待，發現病情需及時治療，切記不可耽誤病情。胸腔積液易復發，家長需注意術后恢復情況，可選擇飲食輔助治療，如蘿卜蜂蜜湯、二楂煎等。加強患兒及家長的心理護理，以確保治療及胸穿順利進行；注意支持療法及飲食護理，提高機體抗病能力。在護理工作中加強患者安全意識，將理論與實踐結合起來，提高危重癥患者的護理水平。

參考文獻：

[1]胡秀梅，裴愛琴.小兒術前術后的護理[J].中華現代護理學雜志，2007，4（8）.

[2]楚陽，陳永梅，李丹瑩，等.新生兒乳糜胸的護理[J].護理學報，2010，17（9B）.

編輯/張燕