食管癌伴竇性心動過緩的外科治療

摘要：目的 分析研究食管癌伴竇性心動過緩的原因及外科治療。方法 通過手術探查及術前、術中、術后心率觀察，探討術后心率增快發病機制及與腫瘤關系。結果 術后心率較術前快，術后第1d較第9d快。結論 食管癌合并竇性心動過緩系迷走神經張力繼發性增高所致，其非手術治療禁忌，且可以通過手術治療得到緩解。術前可聯合肺部CT和鋇餐造影初步估計外侵程度，評價病變切除率，對下一步治療計劃的制定有參考意義。

關鍵詞：食管癌；竇性心動過緩；迷走神經

臨床上食管癌發現時多為中晚期，合并竇性心動過緩者并非少數。其中除心臟本身疾病外，與腫瘤本身有極大關系[1-3]。自2009～2013年，我科共收治食管癌及賁門癌患者412例，伴竇性心動過緩者39例，發生率為9.5%。通過手術探查及術前、術中、術后心率觀察，探討其發病機制及與腫瘤關系。

1資料與方法

1.1一般資料 本組39例患者，男性23例，女性16例，年齡52～73歲，平均年齡63歲?；颊哂羞M行性吞咽困難病史3～12個月，平均5個月。所有患者既往無高血壓病、糖尿病及心臟病病史，無竇性心動過緩病史。24h動態心電圖均顯示竇性心動過緩，平均心率（52.1±3.56）次/min，其中心率低于50次/min 5例，合并不完全性左、右束支傳導阻滯15例。所有患者均經胃鏡病理活檢確診。臨床病理分期為Ⅱ-Ⅳ期。其中術前食道鋇餐造影示病變長度大于5cm者25例，有軟組織塊影者30例。

1.2方法 本組患者術前常規行心電圖檢查及阿托品試驗。方法為靜脈注射阿托品1mg，注射后1.2.3.5.10.15.20min分別記錄心率。心率增快小于90次/min為阿托品試驗陽性。檢查結果：陰性患者30例，陽性患者9例，其中4例心率可增快至80次/min，3例心率可增快至70次/min，2例心率僅增快至63次/min。陽性患者術前行24h動態心電圖排除病態竇房結。本組患者術前均使用阿托品，5例患者術前放置心臟臨時起搏器。術中、術后連續監測患者心率、血壓、EKG、氧分壓、血紅蛋白等指標變化。5例帶心臟臨時起搏器者于術后停止使用。

1.3統計學處理 采用SPSS11.5統計軟件，三組間的比較采用單因素方差分析；三組間兩兩比較采用配對t檢驗。

2結果

2.1術中探查本組39例患者術中探查發現病變均有明顯外侵，大部分有軟組織塊形成，其中以中上段食管癌者更為明顯，位于主動脈弓后者5例，與氣管膜部粘連者4例。根治性切除30例，姑息性切除9例。

2.2術中心率觀察本組患者均安全麻醉誘導，無心臟意外事件發生。術中患者均出現心率增快，基本維持在85～108次/min。尤以探查分離病變食管時更為明顯，帶心臟臨時起搏器者心率增快出現延遲。

2.3術后心率觀察術后患者血壓、呼吸、中心靜脈壓均正常范圍內，并除外血容量不足、心衰、低氧血癥、貧血等因素干擾。術后第1d患者均出現心率增快，其中大于100次/min者16例，出現室上性心動過速者7例，大于80次/min者22例，大于75次/min者1例，平均心率（92.3±2.87）次/min。術后9d患者心率恢復正常范圍內，但均高于術前水平，平均心率（75.6±3.21）次/min。術后心率較術前快，術后第1d較第9d快，差異有統計學意義（P﹤0.01）。

3結論

3.1支配心臟的副交感神經纖維行走于迷走神經干中，節后伸進纖維支配竇房結、心房肌、房室束及其分支，其末梢釋放的乙酰膽堿作用于心肌細胞膜的M型膽堿能受體，可導致心率減慢[4-7]。左迷走神經在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間下降至主動脈弓的前面，經左肺根的后方，分出數小支分別加入左肺叢，然后在食管前面分散成若干細支參與構成食管前叢，并向下延續成迷走神經前干。右迷走神經經右鎖骨下動脈的前面，沿氣管右側下降，繼在右肺根后方分出數支，參加右肺叢，然后分出分支在食管后面構成食管后叢，在食管下端合成迷走神經后干。術前本組患者均排除心內因素，心外因素引起的竇性心動過緩，絕大多數伴有迷走神經亢進現象。

3.2根據術中探查發現，本組患者多有外侵或形成軟組織塊擠壓牽拉刺激迷走神經，使其興奮性增高，出現迷走神經亢進現象，反射性抑制心臟竇房結的自律性，引發竇性心動過緩。而一旦切除腫瘤及軟組織塊，則解除了對迷走神經的擠壓及刺激，使其緊張性沖動傳出減少，減弱了對竇房結的抑制作用，心率則反射性增快。本組術后均出現心率增快，且都高于術前水平。

3.3食管癌伴竇性心動過緩術后發生不同程度的心率增快效應，稱為非特異性心率增快效應。其原因及發病機制可能與以下四個方面有關：①腫塊對迷走神經的擠壓刺激，使迷走神經興奮性增強而引起竇性心動過緩。②術后單側切斷迷走神經使其作用減弱。③交感神經興奮性相對增強。④手術可能引起血管活性腸肽及降鈣素相關基因肽增多[8，9]。

3.4據此我們不難發現，食管癌合并竇性心動過緩系迷走神經張力繼發性增高所致，其非手術治療禁忌，且可以通過手術治療得到緩解。因此類病變多有不同程度外侵，尤其食管中段靠近氣管膜部、位于主動脈弓后者，術前可聯合肺部CT和鋇餐造影初步估計外侵程度，評價病變切除率，對下一步治療計劃的制定有參考意義。

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