腹股溝疝無張力修補術后出現并發癥的原因分析

摘要：目的 探討無張力疝修補術后出現并發癥的原因及防治措施。方法 回顧性分析了我院2011年1月～2014年1月629例腹股溝疝患者采用無張力修補術的臨床資料，其中213例采用疝環充填式修補術，416例采用平片修補術。結果 術中和術后發生了多種并發癥，其中急性尿潴留55例，陰囊水腫、陰囊積液40例，疼痛和異物感27例，膀胱損傷4例，復發3例，術后感染1例。結論 無張力力疝修補術的術后并發癥是可以通過臨床醫師的努力而減少的。

關鍵詞：腹股溝疝；無張力修補術；并發癥

無張力疝修補術（疝環充填式修補和平片修補）已經成為疝外科的主流手術。雖有操作簡單、創傷小、恢復快、復發率低等優點，但隨著時間的延長和手術例數的增加，我們發現術中和術后也會產生多種并發癥。我院臨床外科醫生積極總結經驗和教訓，供同行借鑒和參考。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者629例，男596例，女33例，年齡24～85歲，平均57.5歲；腹股溝斜疝501例，直疝128例。分型：I型95例，II型406例，Ⅲ型83例，Ⅳ型45例。合并糖尿病61例，高血壓52例，前列腺增生癥32例，慢性阻塞性肺疾病6例，嵌頓疝14例。

1.2方法

1.2.1修補材料 均為美國產的巴德補片（不可吸收的大網孔單絲聚丙烯，大網孔中央貫穿單絲聚丙烯，質輕，體內異物殘留更少）具有良好的組織相容性和不引起炎癥反應的特性。

1.2.2麻醉方法 腰硬聯合和連續硬膜外麻醉591例，局部神經阻滯麻醉5例。

1.2.3修補方法 取腹股溝韌帶上方2 cm并與之平行的斜切口約7 cm，依次切開皮膚、皮下組織（接扎腹壁下淺靜脈）腹外斜肌腱膜，保護髂腹股溝和髂腹下神經，在腱膜下鈍性分離，上至聯合建，下至腹股溝韌帶，切開提睪肌，游離精索，尋找疝囊并游離到腹膜外脂肪（小疝囊不打開，直接送回腹膜外間隙；較大疝囊沿橋斷開，遠端止血后曠置）。根據腹股溝管后壁缺損程度選擇修補方式，Ⅱ型采用疝環充填式無張力疝修補術（213例），Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型多采用平片修補術（416例）。內環處置入網塞與四周腹橫筋膜固定6～8針（25例因腹橫筋膜缺損嚴重，網塞采用腹膜前張開術），然后將成形補片置入精索后，四周分別與恥骨結節、腹直肌外緣、腹股溝韌帶、聯合腱縫合，縫合開口并固定展平。此外還要根據腹股溝管的大小修剪多余部分。平片修補放置方式與疝環充填式修補基本相同，只是在處理內環口時根據其大小用非可吸收線適當縫合。術后傷口壓沙袋6 h。

2結果

本組629例患者全部治愈出院，手術時間45～130 min，平均55 min；患者12～24 h可適當活動；切口疼痛2～5 d；5～14 d出院。術后出現急性尿潴留55例，經留置尿管2～5 d恢復自行排尿；陰囊水腫、積液40例，水腫通過經陰囊墊高3～5 d消失；積液8經穿刺抽液2～3次吸收消失；膀胱損傷4例，經術中修補膀胱，術后保留尿管而治愈；術后腹股溝區慢性疼痛和異物感27例，經口服洛芬待因控釋片及微波理療后1個月疼痛消失，異物感3月后逐漸消失；術后復發3例，經再手術隨訪至今未再發；術后感染1例，術后1 w傷口局部紅腫，拆除部分鋒線，見有少許灰褐色膿性分泌物，沖洗后置潘氏引流條，傷口逐漸愈合；全部患者隨訪6個月～3年，效果均良好。

3討論

3.1術后尿潴留 本組急性尿潴留55例經及時保留導尿管，早期下床活動均恢復正常排尿。分析其原因和措施：①采用腰硬聯合和硬膜外麻醉抑制了支配膀胱逼尿肌的神經。②患者不適應床上排尿。③術后應用止痛藥不利于膀胱功能的恢復。④對有前列腺增生的排尿困難者，術前、術后藥物治療可減少其發生的可能。⑤應用局部麻醉阻滯，尿后無尿潴留發生，應推廣應用[1]。

3.2陰囊水腫、積液（殘端疝囊積液） 本組陰囊水腫、積液40例，發生率較高。對陰囊積液，經局部抽液后可治愈。對陰囊水腫，局部托起陰囊是一個簡單而有效的措施。另外術后局部沙袋壓迫也有一定作用。其原因為術中精索過度牽拉，剝離降入陰囊的大疝囊時組織挫傷、遠端未完全打開，局部滲液、滲血及淋巴和血液回流障礙、止血不徹底等所致。因此術中動作輕柔，嚴格止血，避免廣泛剝離，縫合前用紗布蘸凈原有積液或積血等可預防和減少其發生。

3.3術后慢性腹股溝區疼痛及異物感 本組術后腹股溝區慢性疼痛4例，經口服洛芬待因控釋片及微波理療后1個月疼痛消失，可能為術后神經水腫、壓迫所致。異物感明顯23例，因為補片為異物植入體內必要一定的反應，但經一段時間的適應可逐漸消失，老年人反應的敏感性下降，故疝環充填式修補適合老年人（年青人應用網塞時采用腹膜前張開術）。其原因為修補過程中不慎損傷手術區域感覺神經所致：①切開腹外斜肌腱膜時其下的髂腹下神經和髂腹股溝神經損傷；②游離精索時過度牽拉刺激了生殖股神經；③縫合補片時，縫合或卡壓了神經；④補片縫在了神經豐富的恥骨結節上；⑤疝環充填式修補時充填物對周圍組織產生壓迫也可出現疼痛及異物感，在體型偏瘦和年輕患者中更加突出。

3.4膀胱損傷 本組膀胱損傷4例，均在術中修補膀胱，術后保留尿管7～8 d拔管（無血尿后），2 w后治愈出院。分析其原因為：①手術時未排空尿液，②滑疝疝囊壁的一部分是膀胱，③疝囊壁較厚的巨大直疝，④局部層次不清的復發疝。

3.5術后復發 本組復發3例，其中2例再次手術時發現恥骨結節和內環處縫線部分脫落，網塞和補片移位；1例再次手術見補片未覆蓋恥骨結節。其原因為：①縫線結為滑結，術后松脫或補片收縮、移位。②內環口大，網塞小，平片小未擋住腹股溝管后壁的薄弱處以及未覆蓋恥骨結節；③同時存在斜疝與直疝，術中只修補了一個，發生遺漏。④網塞固定不妥隨疝囊脫出，或疝囊游離不到位，結扎過低等。此外還與患者腹壓增高有關，如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等。

3.6切口感染 本組發生切口感染1例，部分敞開引流后好轉，屬早期淺層感染（切口感染分為早期淺層和遲發深層感染）。如果發生深層感染，感染多涉及深層筋膜和肌肉，處理非常困難，必要時需要取出補片，從而導致手術失敗。切口感染的原因可能為：①患者自身因素，如高齡、肥胖、免疫力低下、營養不良或嵌頓疝等抗感染能力差。②醫源性因素：手術部位的皮膚，手術室空氣、器械、人工材料被污染；術中操作不當（止血不徹底、接扎線過多、手術選材不當、修剪的補片周邊粗糙，補片折疊卷曲局部出現死腔、嵌頓疝選用無張力疝修補術手術時機判斷有誤、腸管損傷等[2]。總之，術后感染與細菌的直接侵入及其數量、毒性、傷口的內環境、宿主的完整性等多方面的因素有關[3]，故圍手術期應注意以上可能發生感染的因素并預防性使用抗菌素。

總結，減少無張力疝修補術并發癥的重點在于預防。通過提高術者的專業知識，以及根據患者體質和出現并發癥的原因制定個體化方案，一定能取得滿意的效果。

參考文獻：

[1]曹龍，楊文凱.腹股溝疝無張力疝修補術并發癥原因分析及防治體會[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2012，6（3）：868-870.

[2]馬頌章.疝和腹壁外科疾病治療中的幾點建議[J].臨床外科雜志，2008，16：28-30.

[3]章陽.無張力疝修補術術后感染原因分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（2）.

編輯/肖慧