葡萄胎妊娠的診療

滋養細胞腫瘤起源于胚胎組織，在人類屬于少見疾病，是能被治愈的，即使發生遠處轉移也可被治愈。包括：完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養細胞腫瘤[1]。陰道超聲、hCG和化療藥物的發展，使絕大部分滋養細胞腫瘤能夠被治愈，且能保留生育功能。

最常見的滋養細胞疾病是葡萄胎，也被稱為葡萄胎妊娠，包括兩種類型的葡萄胎：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來自父系，絕大部分為46，XX染色體型，很少為46，XY染色體型；部分性葡萄胎通常是多倍體，由一條母系和兩條父系單倍體構成，常有胎兒組織和一個大的胎盤。胎兒通常在幾周內就會死亡，最近的研究沒有一例能夠活到預產期的。

持續的滋養細胞疾病或惡性腫瘤是完全性葡萄胎常見的并發癥。比起部分性葡萄胎，完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的發生率分別為15%～20%和1%～4%[2]，相比之下，足月產的發生率為1：50000。

1 診斷

出現一些臨床特征，應該被懷疑葡萄胎可能：①妊娠早期陰道反常出血是最常見的癥狀；②子宮較正常妊娠周期增大（約25%）；③黃素化囊腫引起的腹痛（約20%）；④陰道排出葡萄樣組織（約10%）；⑤劇烈的妊娠反應，如劇吐（約10%）；⑥甲狀腺功能亢進（約5%）；⑦早期子癇前期（約5%）。

目前，超聲在妊娠12w之前就能夠診斷葡萄胎，表現為血流豐富和蜂窩樣回聲。超聲波診斷部分性葡萄胎較為困難，胎兒可能仍然存活，但可以一直表現一些三倍體的信號：不尋常的生長受限和發育畸形。胎盤可能僅僅有一些分散的囊泡；完全性葡萄胎血清定量hCG水平常異常增高，常超過100000IU/L，而在部分性葡萄胎hCG常在正常范圍，癥狀也不是那么顯著，由于這些，部分性葡萄胎的診斷與臨床癥狀不符，往往需要組織學來診斷[3]。

2 管理

懷疑是葡萄胎，應進一步的檢查，全血細胞計數、肌酐、電解質、肝腎功能和hCG的定量檢測，hCG診斷和檢測滋養細胞疾病一個敏感的指標[4]。仔細的盆腹部超聲的檢查為侵蝕性葡萄胎的診斷尋找證據、排除與妊娠共存和尋找可能的轉移灶。CT或MRI可能提供更多的信息。如若考慮肺部轉移灶可行肺部平片和CT檢查。

首選宮腔吸引術來排空希望保留生育功能患者的宮腔，無論子宮大小[2]。最好在行吸宮之前避免給藥催產藥物、刮宮術和其他排空宮腔的藥物，來減少組織向遠處播散的可能[5]。催產素或前列腺素在子宮排空后使用能預防子宮出血。對于沒有生育要求的可行全子宮切除，對于40歲以上的女性，子宮切除是可行的，合適的，因為年齡大于40歲是發展為滋養細胞腫瘤的高危因素。雖然子宮切除能消除病原灶，但是并不能完全排除轉移和隨后的持續發展為滋養細胞腫瘤的危險[6]。英國皇家婦產科學院和英國輸血學會治療指南建議，所有的葡萄胎女性在手術排空宮腔內容物后給予250IU抗-D免疫球蛋白。

3 隨訪

隨訪的目的是確認治療成功和持續為滋養細胞疾病或進展為惡性腫瘤，進展為惡性腫瘤的需要輔助化療或早期階段行外科手術治療。部分性葡萄胎在宮腔排空后常常為良性病變，疾病惡變發現率為1.2%至4%，遠處轉移的發生率為0.1%7。在總的滋養細胞腫瘤中，91%由完全性葡萄胎發展而來，9%由部分性葡萄胎發展而來8。在宮腔排空12個月內最容易復發和進展為惡性腫瘤。hCG用于檢測和診斷滋養細胞疾病，最近國際婦產科聯盟（FIGO）使用hCG標準來診斷滋養細胞疾病[9]：①hCG測定4次高水平呈平臺狀態（+-10%）并持續3w（即1、7、14、21日）；②hCG測定3次上升（10%）并至少持續2w（即1、7、14日）；③在排空宮腔6個月后持續能檢測到hCG。

建議使用可靠的激素避孕，同時檢測hCG，口服避孕藥并不增加滋養細胞疾病的復發率以及改變已消退的hCG10。宮腔內妊娠需要排除hCG的變化和超聲檢查。在hCG完全消退6～12個月后，有妊娠意愿的女性可以停止避孕，并停止檢測hCG。完全性或部分性葡萄胎再次妊娠再次發生葡萄胎的危險性增加10倍[11]。因此所有未來懷孕者都應該在早期行產科超聲檢查評估。

4 化療

完全性葡萄胎很容易識別，并有潛在的局部侵蝕能力和遠處播散的能力，宮腔排空后，子宮局部侵蝕的發生率為15%，遠處轉移的發射率為4%。完全性葡萄胎根據滋養層排出的癥狀和體征分為低危型和高危型，高危型如hCG>100000IU/L；子宮異常增大；卵巢黃素化囊腫直徑>6cm；孕婦年齡較大；前次妊娠為葡萄胎。部分性葡萄胎發展為惡性腫瘤的概率較小[12]。不幸的是，沒有臨床和病理學特征對完全性葡萄胎預測。

盡管對葡萄胎采取預防性化療有爭議，但對高危型完全性葡萄胎給予預防性化療，可以顯著減少滋養細胞腫瘤的發展，從大約50%降至10%～15%，一些化療藥物被用于治療這種疾病，效果較好的單藥常為甲氨蝶呤、更生霉素、環磷酰胺，然而Dan K.Kaye13的研究卻發現，預防性給予完全性葡萄胎患者口服甲氨蝶呤并不能防止滋養細胞腫瘤的發展。國內多使用5-FU治療低危型滋養細胞疾病。而且化療并不影響患者的再次妊娠，SP Blagden等14報道，化療后12個月再次妊娠并不增加侵蝕性葡萄胎的復發機率。

大眾對滋養細胞疾病自然歷史的理解和對這種疾病患者的管理，能使患者在早期獲得診斷和隨后的嚴格隨訪，是獲得較高治愈率的關鍵。

參考文獻：

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[14]SP Blagden.The effect of early pregnancy following chemotherapy on disease relapse and foetal outcome in women treated for gestational trophoblastic tumors[J].British Journal of Cancer，2002，86：26-30.

編輯/蘇小梅