地佐辛加肋間神經阻滯在開胸手術中超前鎮痛的應用

摘要：目的 觀察地佐辛加肋間神經阻滯在開胸手術中超前鎮痛的應用與效療。方法 選擇選擇2011年1月～2014年6月擇期行開胸手術患者60例，ASA Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為兩組，觀察組（n=30）：麻醉誘導后切皮前及術畢前30min各靜注地佐辛10mg、在切口兩側行肋間神經阻滯（藥物為2%利多卡因10ml+0.75%羅哌卡因10ml）；對照組（n=30）：未作任何超前鎮痛，術后用PCIA泵作術后鎮痛（藥液為舒芬太尼100ug+諾揚10mg）任何藥物。用VAS評分法評定術后2h、4h、6h、8h、10h的疼痛情況和術后20min、40min、60min、90min的鎮靜評分，記錄各種并發癥及不良反應出現情況。結果 觀察組術后8h內各時間點的鎮痛評分均低于對照組，兩組8h內同時間點比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后出現并發癥及不良反應明顯少于對照組。結論 地佐辛在全麻開胸手術中是一種很好的輔助鎮痛用藥，術前超前應用，復合肋間神經阻滯，可以縮短術后復蘇時間，可獲得良好的術后早期鎮痛效果。

關鍵詞：地佐辛注射液；開胸手術；肋間神經阻滯；超前鎮痛

開胸手術由于切口較大，涉及多層肌肉組織，術中切除肋骨等可引起術后劇烈的疼痛，致交感-腎上腺素系統興奮，血中兒茶酚胺分泌增加，出現血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加。我院自2011年起用地佐辛加肋間神經阻滯超前鎮痛方法在開胸手術中應用，取得良好術后鎮痛效果，現將其報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究經我院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2011年1月～2014年6月擇期行開胸手術患者60例，ASA Ⅱ～Ⅲ級，年齡18～65歲，體重52～72 kg，其中男38例，女22例。術前已診斷心、腦、肺、肝、腎、血液疾病及智力障礙等患者除外。采用數字表法隨機分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），兩組間患者年齡、體重和手術歷時時間比較差異無統計學意義，見表1。

1.2方法 術前常規禁食禁飲，術前用藥為咪唑安定0.2mg/kg、阿托品0.01mg/kg肌注，患者入手術室后進行鎖骨下靜脈穿刺置管。常規監測心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）、無創血壓及呼氣末CO2分壓（PETCO2），靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼6ug/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導，待睫毛反射消失、全身松弛后進行雙腔支氣管插管，并用纖維支氣管鏡確定位置。術中丙泊酚2mg/kg/h、舒芬太尼0.2ug/kg/h泵注+吸入七氟醚維持麻醉深度在Bis 45～55，觀察組于切皮前及術畢前30min各靜注地佐辛10mg、在切口兩側行肋間神經阻滯（藥物為2%利多卡因10ml+0.75%羅哌卡因10ml）；對照組用PCIA泵作術后鎮痛（藥液為舒芬太尼100ug+諾揚10mg）。術畢，待患者蘇醒（Bis達80以上）、拔管送麻醉復蘇室觀察。

1.3療效觀察 觀察：①術后2h、4h、6h、8h、10h的疼痛評分（用VAS評分法：0分為無痛，10分為最痛）；②術后20min、40min、60min、90min的鎮靜評分（Sedation score，SS：0分為無鎮靜，患者覺醒；1分為輕度鎮靜，易喚醒；2分為中度鎮靜，嗜睡，能喚醒；3分為重度鎮靜，難喚醒，但刺激能醒）；③并發癥：惡心、嘔吐、眩暈、呼吸抑制等。

1.4統計方法 應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后各時間點的鎮痛評分和鎮靜評分 見表2、表3。可見，觀察組術后8h內各時間點的鎮痛評分均低于對照組，兩組8h內同時間點比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2并發癥 所有患者術后均無嚴重低血壓、呼吸抑制等并發癥，對照組出現嘔吐2例。

3討論

3.1患者開胸手術后，由于切口較大，涉及多層肌肉組織，術中切除肋骨，使用開胸器，術后胸腔引流管刺激肋間神經等多種原因，患者呼吸時胸壁運動引起劇烈疼痛，導致患者不敢用力咳嗽排痰及作深呼吸，且老年人呼吸貯備功能、氣道反射性反應降低，術后極易發生呼吸并發癥，因此，術后鎮痛是降低呼吸系統并發癥的關鍵。開胸手術要加強術后鎮痛，防止疼痛引起各種并發癥。目前臨床上多采用PCA術后鎮痛，模式有靜脈的PCIA和硬膜外的PCEA，但是用藥均有阿片類的止痛藥為主，易引起患者術鎮靜過深或呼吸抑制[1]。 采用地佐辛加肋間神經阻滯超前鎮痛，可較好地解決患者術后早期的疼痛。

3.2超前鎮痛在臨床研究中已有較完善的理論，認為手術的疼痛分為2個階段，一為手術創傷直接引起，二是創傷所釋放的化學物質和酶引起。超前鎮痛即在疼痛刺激之前使用鎮痛藥物，防止手術引起的損傷刺激向中樞傳遞及神經中樞過敏化，從而達到減輕術后疼痛[2]。不同的鎮痛藥物其超前鎮痛的機理不同，阿片類藥物通過阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激或在此前先降低中樞神經興奮性，從而降低或消除組織損傷后導致的中樞敏化，達到鎮痛效果[3]；地佐辛是鎮痛作用強、作用時間長且副作用小的鎮痛藥，在切皮前及手術結束前30min分別靜注地佐辛注射液0.2 mg/kg可有效緩解開胸術后早期的術后疼痛，穩定胸科術后患者血流動力學波動，減少蘇醒期躁動的發生，研究發現其能延長開胸手術患者按壓PCIA要求鎮痛的時間，但對后期的鎮痛無影響作用[4]。本試驗采用地佐辛加肋間神經阻滯，結果顯示其早期鎮痛效果非常理想，但后期的鎮痛還有賴于PCA，以獲得最佳的術后鎮痛效果。

綜上，地佐辛加肋間神經阻滯在開胸手術前中應用，可以減少術中阿片類藥物用量，縮短術后蘇醒時間，獲得良好的術后早期鎮痛。但要注意后期的鎮痛，避免地佐辛及肋間神經阻滯作用消失引起的疼痛。

參考文獻：

[1]黃春柳，周倩，陸雪萍.老年開胸術后使用自控鎮痛泵對呼吸的影響與護理[J].廣西醫學，2008，30（08）：1444-1445.

[2]覃興龍，焦文成.酮咯酸氨丁三醇在40例腹腔鏡膽囊切除術超前鎮痛中的應用[J].重慶醫學，2010，30（09）：1122-1124.

[3]Bao L，Jin SX，Zhang C，et al.Activation of delta opioid receptors [J].J pharmacol Sci，2005，98（2）：109-116.

[4]王宏偉.地佐辛超前鎮痛對老年開胸手術蘇醒應激反應的影響[J].中國臨床研究，2013，26（04）：378-379.

編輯/申磊