顱腦超聲作為NICU常規檢查的臨床意義

摘要：目的 討論顱腦超聲作為NICU常規檢查的臨床意義。方法 對2013 年6月～2014年6 月NICU收治的200例新生兒應用超聲診斷儀在生后3 ～ 7 d 內常規進行顱腦超聲檢查。結果 陽性病例131例，所占比例為66%（ 131 /200） ，其中無明顯臨床癥狀42例，所占比例為32%（42/131）。結論 顱腦超聲對顱內病變的診斷能力強，故新生兒常規顱腦超聲檢查可以早發現、早治療，減少后遺癥，為早期干預提供依據。

關鍵詞：新生兒、缺血缺氧性腦病、腦室旁白質軟化、顱內出血； 顱腦超聲

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：A

NICU主要收住各種高危新生兒、早產兒以及與新生兒窒息相關疾病的新生兒等，存在顱內出血、缺血缺氧性腦損傷及中樞神經系統感染的患兒比例也較多，由此所致的腦損傷常引起兒童傷殘，故在新生兒的診療過程中盡早發現顱內出血、缺血缺氧性腦損傷及顱內感染并進行干預治療。2013年6月～2014年6月我科對200例NICU入院新生兒進行常規顱腦超聲檢查，并對部分病例進行了CT和MRI對比檢查，探討顱腦超聲作為NICU常規檢查的意義。

1資料與方法

1.1一般資料 患兒均為2013年6月～2014年6月我院出生或收住院新生兒共200例。其中男嬰132例， 女嬰68例； 胎齡范圍31w～43w， 胎齡31w～36w6d的122例，≥37w～<42W的60例，≥42w的18x例，出生體重< 2500g的75例，2500～3999g的114例，≥4000g的11例； 伴高危因素110例。

1.2方法 所有新生兒均在生后1d～ 7d、入院24h內且病情平穩時行顱腦超聲檢查， 使用飛利浦iE33超聲診斷儀， S12-4型號探頭 ，探頭頻率范圍4～12MHZ，西門子S2000超聲診斷儀，EC9-4型號探頭，探頭頻率4～9MHZ；經前囟行冠狀面及矢狀面掃查， 從前到后， 從右到左逐層掃查以觀察全腦各部。

2 結果

200例新生兒中經顱腦超聲檢查發現陽性病例131例，占百分比是66%， 其中顱內出血26例， 符合缺血缺氧性腦損傷89例（腦室旁白質損傷29例，腦室周圍白質軟化6例，足月兒缺血缺氧性腦病54例）， 腦梗死1例，單純腦室增寬4例，脈絡叢囊腫7例，單純室管膜下囊腫4例。I～II級顱內出血患兒19例，后期隨訪預后良好，III～IV級顱內出血的患兒7例，后期短期隨訪病死2例，其他均出現后遺癥，輕-中度缺血缺氧性腦損傷患兒53例，后期短期隨訪無明顯后遺癥。

3 討論

目前顱腦超聲對新生兒顱內病變的診斷意義已受到重視，超聲檢查無射線損害、價廉、可床邊檢查及對顱腦中央部位的高分辨力等優點，已取代頭顱CT 和MRI，成為新生兒早期有無顱內病變的首選診斷手段〔1〕。顱內出血、缺血缺氧性腦損傷為新生兒期常見顱內病變，與圍產期窒息或產傷密切相關，常引起新生兒死亡和其后神經系統發育障礙。根據出血部位顱內出血主要分成四種類型，腦室周圍-腦室內出血（PVH-IVH）、硬腦膜下出血（SDH）、蛛網膜下腔出血（SAH）以及小腦內出血（ICEH），其中硬腦膜下出血多見于足月兒，常與產傷有關，早產兒多特有的腦室管膜下胚胎生發層基質的解剖學結構，是早產兒好發腦室內出血的主要原因；發生蛛網膜下腔出血及小腦內出血主要原因則與產傷與窒息有關，前者多見于足月兒后者多見于早產兒。在四種顱內出血類型中，尤以腦室內出血發生率高和危害最大，根據Papile分級法腦室內出血被分為四級，I級：單或雙側室管膜下胚胎生發層基質出血，II級：室管膜下出血穿破室管膜進入腦室腔，引起腦室內出血，III級腦室內出血伴腦室擴張，IV級腦室內出血伴腦室周圍出血性梗死〔2〕。顱內出血在超聲檢查中出血相應部位呈強回聲反射，尤其對顱腦中央部出血敏感，CT和MRI均可清晰診斷各級腦室內出血，但室管膜下出血超聲優勢明顯，CT及MRI診斷顱內出血有局限性，MRI對3d內的新鮮出血分辨率差，本組26例顱內出血中5例患兒生后24h內行顱腦超聲檢查后提示室管膜下出血，隨即MRI檢查2例未見明顯異常，3例與超聲結果相符，MRI未見異常患兒3d后復查MRI后提示室管膜下出血2例。此次I-II級顱內出血患者19例，占顱腦超聲篩查總數比例為9.5%，并臨床無明顯表現，所以沒有顱腦超聲常規篩查，臨床容易被忽視而漏診。

缺血缺氧性腦損傷有四種類型：①雙側大腦半球損傷，如選擇性神經元壞死和或矢狀旁區皮質損傷，伴或不伴腦水腫；②基底核、丘腦和腦干損傷，可有大理石紋樣改變，不伴腦水腫，③腦室周圍白質軟化（PVL）；④腦室周圍室管膜下、腦室內出血。前二者主要見于足月兒，后二者則發生于早產兒〔3〕。足月兒缺血缺氧性腦病的超聲診斷是該病的病理變化為基礎的，HIE早期特征性改變就是腦水腫，超聲表現回聲增強，腦水腫腦容積增加時，顱骨結構固定，腦室易受壓變窄甚至難以辨認，病情不同腦水腫出血與消失時間亦不同，一般發病后數小時即可出現，病情越重，出現越早，輕度患者3d內水腫基本消失，中度以上患者在3～4d內水腫最重，在治療基礎上，部分患兒7～10d左右恢復，與臨床演變過程相符，另外一部分腦水腫不能完全逆轉在臨床上常被劃分為重度腦病。我科室對臨床提示窒息的新生兒均行顱腦超聲檢查，提示缺血缺氧性腦損傷患者89例，對于超聲提示中度及以上病例隨即行CT檢查，超聲提示與CT提示及臨床變現基本相符。腦室旁白質損傷時是早產兒最常見的最具特征性的腦損傷形式之一，早產兒腦室旁白質軟化（PVL）是最嚴重白質損傷的最后結局，輕度白質損傷是可復的，即白質的異常回聲表現為一過性，國外文獻報道持續時間一般為7～10d，如白質回聲強度與雙側脈絡叢相近，發展為白質軟化可能性較大，這種情況我們早期常診斷\"腦室旁白質損傷\"但不過早的下\"腦室旁白質軟化\"的結論，直至軟化灶出現，才最終定論論，PVL分為局部性和彌漫性，顱腦超聲檢查只能發現局灶性PVL，不能發現彌漫性PVL，局灶性PVL常見病變位于側腦室三角部和枕角的周圍白質、側腦室前角和體部的周圍白質彌漫性腦白質損傷。PVL早期無特異的臨床癥狀和體征， 所以， 根據臨床表現很難早期做出診斷。確診必須依賴于輔助檢查， 顱腦超聲可明確早期和晚期局部PVL〔2〕。本組病例早產兒常規顱腦超聲檢查122例，超聲提示腦室旁白質回聲增強21例（A組），腦室旁白質損傷14例（B組），出生7～10d復查，A組中15例腦室旁白質回聲任強（此時超聲診斷更改為腦室旁白質損傷），6例超聲提示未見異常，B組中11例腦室旁白質損傷較前次檢查無明顯變化，3例超聲提示較前次有所減少，出生后3～4w復查A組及B組中提示腦室旁白質損傷病例，6例出現軟化灶，定論為腦室旁白質軟化，后期隨訪1例腦癱，5例仍存在不均勻性強回聲。我國兒科學分會新生兒學組曾就早產兒腦損傷臨床和影像診斷提出建議： 對于早產兒， 尤其是<35w 的早產兒應進行常規顱腦超聲檢查。顱內出血絕大多數發生在生后3d內，生后1w內檢查，可檢出90%～95%以上的顱內出血患兒（尤其近腦中線部位病變）；有新生兒缺氧史的或有腦損傷相關臨床表現者應在24h內作超聲檢查；腦室周圍白質軟化多見于早產兒生后1w內篩查，腦室周圍可有陽性發現，1周后轉入相對正常期，B超無明顯異常；中樞神經感染 宮內病毒感染的結局在小兒出生后檢查即可表現。故顱腦超聲檢查的時間最好在出生3d內進行， 這樣有助于提高新生兒腦損傷的診斷率， 并能追蹤病變進程， 及時調整治療干預方案〔4〕。針對新生兒常規開展顱腦超聲檢查， 及時發現顱內損傷對新生兒的預后具有重要臨床意義。

參考文獻：

[1]陳惠金. 合適選擇新生兒顱內病變的影像診斷方法[J].實用兒科臨床雜志，2004，19 （2）：99 ～ 101.

[2]周叢樂.新生兒顱腦超聲診斷學[M].北京大學醫學出版社 2007.

[3]陳惠金. 早產兒腦室周圍白質軟化[J]. 中國實用兒科雜志，2001，16（7）434.

[4]陳惠金等. 新生嬰兒腦動脈梗塞的B 超、CT和MRI 表現[J].中國實用兒科雜志，2005，20 （2）：75 ～ 77

編輯/康潔