血管鞘內(nèi)胃癌淋巴結(jié)清掃的意義與風(fēng)險(xiǎn)研究

胃癌在我國(guó)居腫瘤死亡第二位，根治性手術(shù)仍是其可能獲得治愈的唯一方法，而淋巴結(jié)清掃是根治性手術(shù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。雖然D2淋巴結(jié)清掃作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已被廣泛接受，但對(duì)于術(shù)中血管鞘的處理目前仍存在較大爭(zhēng)議。所謂胃癌血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃是指在清掃動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)沿動(dòng)脈外膜和血管鞘之間的薄層間隙為剝離界面，徹底切除血管鞘內(nèi)外血管、淋巴、神經(jīng)等組織，裸化血管使其脈絡(luò)化和骨骼化，而鞘外清掃則保留血管鞘及其表面神經(jīng)纖維，清除鞘外淋巴等組織。相關(guān)的提法還有脈絡(luò)化和血管骨骼化淋巴結(jié)清掃術(shù)，但其定義和彼此間的界定尚不明確，為表述方便，本文將鞘內(nèi)及血管骨骼化視為脈絡(luò)化淋巴結(jié)清掃（VLND），而鞘外為非脈絡(luò)化淋巴結(jié)清掃（NVLND）。部分學(xué)者倡導(dǎo)進(jìn)行血管鞘解剖的VLND手術(shù)，認(rèn)為VLND不但使得胃癌淋巴結(jié)清掃既徹底又便捷，能在不增加手術(shù)并發(fā)癥的前提下降低局部復(fù)發(fā)率、提高胃癌患者生存率。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式僅增加了手術(shù)觀賞性，并未提高根治效果，反而帶來血管損傷的巨大風(fēng)險(xiǎn)，因此持反對(duì)態(tài)度并提倡血管鞘外清掃的VLND術(shù)式，到底孰是孰非，本文結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，就胃癌手術(shù)中行血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃的意義與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和展望。

1胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃的意義

胃壁內(nèi)各淋巴管網(wǎng)匯集成較大淋巴管后穿出胃壁，向胃大小彎匯聚，合成較大淋巴管，與胃的血管伴行，再匯入沿供應(yīng)胃各區(qū)血管干分布的淋巴結(jié)群，而血管鞘是包纏這些動(dòng)、靜脈血管干并將其與周圍分隔開的結(jié)締組織。日本學(xué)者高橋孝首先報(bào)道了血管鞘的構(gòu)成，證明了血管鞘膜層含有毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管及神經(jīng)組織等。隨后，國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用免疫組化染色技術(shù)也進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)[1]。因此，胃癌的淋巴和血管轉(zhuǎn)移途徑及直接浸潤(rùn)就可能侵襲血管鞘內(nèi)的這些淋巴、血管和神經(jīng)組織，尤其當(dāng)胃癌發(fā)展至中后期，血管干周圍有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大、融合，癌細(xì)胞浸透淋巴結(jié)包膜情況時(shí)，鞘內(nèi)侵襲的風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)裸化血管干切除血管鞘的鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃就可完整清除癌細(xì)胞可能侵襲的鞘內(nèi)微小淋巴管、微小血管及神經(jīng)和結(jié)締組織等，從而提高根治性，降低局部復(fù)發(fā)率，改善胃癌患者的預(yù)后。全系膜切除術(shù)已成為結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，胃癌根治術(shù)也提倡網(wǎng)膜囊全切除。融合筋膜是結(jié)腸癌根治術(shù)中的正確平面。胃癌根治術(shù)中也一樣。橫結(jié)腸系膜由網(wǎng)膜囊后壁漿膜、第4層漿膜與橫結(jié)腸系膜前葉形成的融合筋膜和橫結(jié)腸系膜后葉構(gòu)成，胃癌根治術(shù)時(shí)的正確剝離平面應(yīng)該是橫結(jié)腸的融合筋膜[2]?；谖改c腫瘤外科的共同原則及系膜、網(wǎng)膜和筋膜的緊密關(guān)系，人們似乎還可以從研究血管鞘與筋膜的關(guān)系入手，詮釋胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃的意義。已知腎前筋膜和腎后筋膜分布在腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、雙側(cè)腎臟及腎上腺的前后，在后腹壁外側(cè)融合與腹橫筋膜相延續(xù)。胚胎發(fā)育時(shí)期，腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈發(fā)出后穿過筋膜，筋膜隨之下移，包繞血管及分支，與血管隔著稀疏間隙，構(gòu)成血管鞘，因此血管鞘實(shí)際為筋膜的延續(xù)。腫瘤細(xì)胞往往沿筋膜間隙擴(kuò)散，但筋膜卻是腫瘤浸潤(rùn)的屏障，即便腫瘤侵襲血管鞘，其與血管外膜的間隙仍是安全的，因此切除血管鞘的意義類似于完整系膜或筋膜切除。只是結(jié)直腸癌手術(shù)要求保留后筋膜，而就目前所知構(gòu)成血管鞘的筋膜源于后腹膜的下筋膜，從這一點(diǎn)看，更加深入地血管鞘切除平面是否必要有待探討。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有少量文獻(xiàn)報(bào)道了胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃的意義。彭建軍等[3]采用免疫組化等方法對(duì)各期胃癌患者血管鞘標(biāo)本進(jìn)行染色處理，研究結(jié)果提示：血管鞘在胃癌轉(zhuǎn)移過程中并非是天然屏障，在進(jìn)展期胃癌標(biāo)本中，鞘內(nèi)出現(xiàn)了癌細(xì)胞，部分更晚期的腫瘤，在動(dòng)脈鞘內(nèi)還有癌細(xì)胞簇的存在。韓方海等[4]通過回顧性對(duì)比研究胃癌VLND與NVLND的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥等資料后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于進(jìn)展期胃癌，血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃可提高患者術(shù)后生存率，而不增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，是安全的淋巴結(jié)清掃技術(shù)。陳鎮(zhèn)武等[5]的類似研究顯示，胃癌VLND手術(shù)組平均每例清掃淋巴結(jié)35.20枚，平均每例陽(yáng)性淋巴結(jié)5.48枚，均顯著高于NVLND手術(shù)組，因此認(rèn)為血管鞘內(nèi)解剖法可提高進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)清掃效率，且VLND組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于NVLND組，3年存活率顯著高于后者。李國(guó)新[6]認(rèn)為血管鞘間隙為定位和顯露胃相關(guān)血管、完整清掃胃癌淋巴結(jié)創(chuàng)造了條件，是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的重要技巧之一?？傊?，胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)既便捷又安全，不但可使手術(shù)解剖層次更加分明、術(shù)野清晰、手術(shù)便捷，也使胃癌根治更加徹底，有利于防止癌細(xì)胞殘留、降低局部復(fù)發(fā)率，從而改善預(yù)后，對(duì)于血管鞘內(nèi)轉(zhuǎn)移陰性患者可以起到預(yù)防性清掃作用，對(duì)于轉(zhuǎn)移者陽(yáng)性患者可以達(dá)到治愈性根治的目的，是進(jìn)展期胃癌手術(shù)應(yīng)該遵循的原則之一[7]。但血管鞘畢竟是一層堅(jiān)韌的結(jié)締組織，如果非通過直接浸潤(rùn)方式侵襲而是由淋巴或血管途徑轉(zhuǎn)移，人們似乎有理由推測(cè)此時(shí)的胃癌已屬全身性疾病，無論局部手術(shù)再?gòu)氐滓搽y改善患者預(yù)后，目前僅有的國(guó)內(nèi)極少量文獻(xiàn)既非嚴(yán)格的前瞻性對(duì)照也非大宗病例研究，尚無證據(jù)顯示該術(shù)式可增加胃癌淋巴結(jié)清掃的徹底性，提高胃癌患者的生存率。國(guó)外迄今尚無相關(guān)研究報(bào)道，相關(guān)指南或共識(shí)也均未推薦該術(shù)式，部分學(xué)者在沒有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，熱衷進(jìn)行胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃，有博眼球的嫌疑，因此該術(shù)式的價(jià)值和意義尚存爭(zhēng)議，還需廣泛深入的多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)。還應(yīng)該指出的是：目前只發(fā)現(xiàn)血管鞘內(nèi)有微小淋巴管而無淋巴結(jié)，因此鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃與鞘外清掃相比，其目的只是降低癌細(xì)胞在鞘內(nèi)殘留的風(fēng)險(xiǎn)，并不在于增加淋巴結(jié)清掃的徹底性。換言之，鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃關(guān)乎腫瘤根治性而與淋巴結(jié)清掃的徹底性無關(guān)，至多可以說沿此層面解剖更便于淋巴結(jié)的清掃，而這一點(diǎn)對(duì)絕大部分血管外科技術(shù)并不熟練的胃腸外科醫(yī)師看來也是不認(rèn)同的。所以，鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃的提法從嚴(yán)格意義上來說還值得商榷，國(guó)內(nèi)關(guān)于VLND手術(shù)組清掃淋巴結(jié)總數(shù)及轉(zhuǎn)移陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目均比NVLND手術(shù)組顯著增加的研究結(jié)果也難以解釋。

2胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃的風(fēng)險(xiǎn)

雖然廣義的血管鞘包括了動(dòng)靜脈，但目前所指的胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃多數(shù)只針對(duì)動(dòng)脈的血管鞘，只有清掃腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)（No.14v）時(shí)涉及了靜脈鞘。按現(xiàn)行的第3版日本胃癌治療指南，D2淋巴結(jié)清掃主要涉及腹腔動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈。打開并切除血管鞘，最直接的風(fēng)險(xiǎn)是可能損傷這些血管，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后大出血，并間接引起所支配臟器的血供障礙，如肝、脾缺血等。骨骼化脾及肝總動(dòng)脈，容易犧牲胰腺供血分支，有可能導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎甚至是重癥壞死性胰腺炎。雖然新版日本胃癌治療指南D2淋巴結(jié)清掃范圍中不再包括腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)（No.14v），但對(duì)于幽門下淋巴結(jié)（No.6）可疑轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端胃癌尚不能否認(rèn)No.14v清掃的效果，因此既往的D2及現(xiàn)行的D2+No.14v如果是在鞘內(nèi)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，則可能直接或間接損傷腸系膜上靜脈，導(dǎo)致大出血或術(shù)后小腸及右半結(jié)腸靜脈回流障礙。曾有報(bào)道腹膜后腫瘤侵及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈，進(jìn)行血管骨骼化手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)腸套疊，分析其原因，可能是在剝離血管鞘過程中損傷腸系膜上血管所發(fā)出的小腸動(dòng)脈及周圍神經(jīng)，從而影響小腸血供及運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腸功能紊亂而出現(xiàn)腸套疊[8]。同理推測(cè)靜脈鞘內(nèi)清掃No.14v亦可能導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹等并發(fā)癥。至于更早期進(jìn)行No.16的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，一般不在腹注動(dòng)脈和下腔靜脈的血管鞘內(nèi)進(jìn)行，但已有報(bào)道可能損傷腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間的乳糜管，造成術(shù)后大量的乳糜腹水[9]。即便是標(biāo)準(zhǔn)的胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃，因?yàn)閯?chuàng)面大又多用電刀或超聲刀而少用絲線結(jié)扎，術(shù)后淋巴漏的可能性也將增加。胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃使得相關(guān)血管完全裸露，一旦術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺，漏出的消化液及合并的感染因素可能腐蝕血管，將引起致命的腹腔或消化道大出血[10]。目前血管鞘內(nèi)解剖多數(shù)使用電刀或超聲刀等能量工具，而正在興起的能量外科尚未對(duì)這些能量工具對(duì)血管可能造成的損傷進(jìn)行深入研究。不少胃腸外科醫(yī)師都曾在臨床上遇到胃腸手術(shù)后患者臨近出院時(shí)突發(fā)死亡的情況，但這些死亡病例絕大多數(shù)均未經(jīng)尸體解剖，死因難以明確，因而也未見此類病例報(bào)道，但人們有理由推測(cè)，因術(shù)中損傷血管導(dǎo)致血管瘤及血管瘤破裂大出血至少是其中部分病例的死亡原因。尤其是高齡并有血管硬化的患者，血管的韌性降低，利用能量工具在血管鞘內(nèi)解剖，如果操作不當(dāng)或所用工具指標(biāo)設(shè)置不當(dāng)，更易導(dǎo)致血管損傷。已有國(guó)內(nèi)醫(yī)師報(bào)告，血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)后有5%的假性動(dòng)脈瘤形成的可能。再者，腹主動(dòng)脈周圍神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)纖維也沿著動(dòng)脈分支分布并走向末梢，與后腹膜下筋膜沿血管分布部分一起構(gòu)成血管鞘，因此鞘內(nèi)淋巴清掃勢(shì)必連植物神經(jīng)纖維一并切除，因此帶來的植物神經(jīng)功能損害對(duì)患者術(shù)后臟器功能的影響目前尚未評(píng)估，但在當(dāng)今功能外科時(shí)代，這顯然是與潮流背離的一個(gè)隱患。因此，無論是胃癌或是結(jié)直腸癌，施行血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)大部分不具備良好血管外科技術(shù)的外科醫(yī)師來說，如同在刀尖上行走，增加了手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率，有可能是得不償失的。特別是對(duì)經(jīng)常發(fā)生變異的胃癌手術(shù)相關(guān)血管，或者當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)血管鞘時(shí)，鞘內(nèi)解剖將面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。

3結(jié)論及展望

國(guó)外有日本學(xué)者在臨床上施行胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃，但未見報(bào)道。西方國(guó)家連D2鞘外清掃尚未達(dá)成共識(shí)，要求其對(duì)絕大部分肥胖的胃癌患者開展鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃顯然更加困難。而病例數(shù)多、患者體型偏瘦、手術(shù)技巧進(jìn)步及大部分為中晚期胃癌可能是國(guó)內(nèi)部分學(xué)者倡導(dǎo)胃癌鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃的條件和理由。但這種血管鞘的剝離其實(shí)是難以做到完全血管裸化的，實(shí)際手術(shù)中最多見的是把諸如肝總動(dòng)脈或脾動(dòng)脈腹側(cè)部分血管鞘切除，而這種違背整塊切除腫瘤外科原則的部分血管鞘切除價(jià)值幾何值得探討?？傊赴┣蕛?nèi)淋巴結(jié)清掃的意義目前尚不明確，其風(fēng)險(xiǎn)也未深入評(píng)估，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少，且集中在國(guó)內(nèi)，并為回顧性研究，遠(yuǎn)未構(gòu)成指導(dǎo)臨床實(shí)踐指南的證據(jù)，還需要多中心、大宗病例的前瞻性研究。這種廣泛深入的研究可以包括以下三部分內(nèi)容。①加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步明確血管鞘的胚胎學(xué)來源及組織結(jié)構(gòu)，結(jié)合微轉(zhuǎn)移檢測(cè)技術(shù)，研究血管鞘內(nèi)腫瘤微轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后的影響及術(shù)后輔助治療的指導(dǎo)意義；②開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，評(píng)估鞘內(nèi)淋巴結(jié)清掃的安全性，以不同能量指標(biāo)使用能量工具對(duì)動(dòng)物主干血管進(jìn)行剝離解剖，然后取血管組織研究其顯微鏡下組織損害，并觀察假性動(dòng)脈瘤形成等遠(yuǎn)期效應(yīng)；③組織多中心臨床試驗(yàn)，分層比較不同分期胃癌患者鞘內(nèi)與鞘外淋巴結(jié)清掃的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃總淋巴結(jié)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、植物神經(jīng)功能、總生存期和3年無病生存期等指標(biāo)，單獨(dú)解剖血管鞘組織進(jìn)行病理分析，研究其轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

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編輯/申磊