論社區健康服務+全科醫生的糖尿病社區管理模式

摘要：目的 研究分析社區健康服務+全科醫生的糖尿病社區管理模式效果。方法 選取我社區管轄內的182例糖尿患者者，采用依據患者自身意愿方式將其分為干預組（社區健康服務+全科醫生的糖尿病社區管理模式）與對照組（進行傳統社區糖尿病管理）各91例，對比1年后兩組患者\"血糖控制效果、生化指標\"結果數據。結果 干預組患者血糖控制效果、生化指標結果數據對比差異有較強顯著性，具有統計學意義（P<0.05）。結論 實施社區健康服務+全科醫生的糖尿病社區管理模式能夠有效降低患者的死亡率、并發率與致殘率，有效控制患者的血糖，提升其生活質量。

關鍵詞：社區健康服務；全科醫生；糖尿病；社區管理模式

糖尿病（diabetes mellitus，DM）屬于以血葡萄糖水平增高為特征（胰島素分泌與作用缺陷導致）的慢性代謝性疾病[1]。當前《新英格蘭醫學雜志》上報道中國糖尿患者病率已高達9.7%（1.5億人群）成為世界第一糖尿病大國。糖尿病引起的并發癥不僅數量多而且十分嚴重，在我國\"人口基數大、專科醫生少\"的特殊環境下實施糖尿病社區健康服務+全科醫生綜合防治管理模式能夠充分發揮全科醫生的初篩作用，積極有效的對社區人群糖尿病進行防治。本文對我社區管轄內的182例糖尿患者者采用依據患者自身意愿方式將其分為干預組（社區健康服務+全科醫生的糖尿病社區管理模式）與對照組（進行傳統社區糖尿病管理）各91例，對比1年后兩組患者\"血糖控制效果、生化指標\"結果數據。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我社區管轄內的182例糖尿患者者，依據患者自身\"自愿、知情、選擇\"的原則將其分為干預組（社區健康服務+全科醫生的糖尿病社區管理模式）與對照組（進行傳統社區糖尿病管理）各91例患者。兩組患者一般資料無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究對象 182例糖尿病患者，84例男性、98例女性，年齡32～81歲（平均年齡（47.3±1.2）歲，病程2～28年，平均病程（6.2±2.4）年。

1.3診斷標準[2] 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；空腹血漿葡萄糖水平（FPG）≥7 mmol/L；口服葡萄糖耐量實驗（OGTT），餐后2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。

1.4方法[3] 排除居住流動性大不能定期隨訪的患者；排除存在嚴重活動障礙不能定期到社區隨訪的患者；排除長期口服糖皮質激素患者；排除有明顯肝功能異常患者（ALT高于正常值2.5倍以上）；排除嚴重肝腎功能不全患者（Cr高于200 umol/L）；排除視聽障礙、精神異常等影響研究依從性的患者。并對所選患者一般情況進行分析，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.5統計學方法 全部統計數據以SPSS 17.0統計軟件進行分析，統計記錄數據均以百分比（%）進行標示，P<0.05提示差異顯著具備統計學意義[4]。

2糖尿病管理方法

對照組采取傳統社區糖尿病管理。

干預組患者采取社區健康服務+全科醫生的糖尿病社區管理模式（以全科醫生為主體，包括1名主治醫師以上職務的全科醫生與1名糖尿病專科護士，負責糖尿病患者的教育、轉診、隨訪、檔案建設管理、日常診治專案等工作）[5]。

2.1建立電子檔案 醫護人員為患者建立電子健康檔案，詳細記錄患者的\"姓名、年齡、性別、病情、病史、其他身體健康狀況\"等基本信息，通過相應的檢查措施對患者的健康狀況進行評估，實施分類歸檔。

2.2分級管理方案 一組：空腹血漿葡萄糖水平（FPG）檢測正常；二組：空腹血漿葡萄糖水平（FPG）檢測<7 mmol/L且病情穩定；三組：空腹血漿葡萄糖水平檢測（FPG）≥7 mmol/L。

2.3具體管理措施 通過\"發放生動新穎的宣傳資料、定期舉行糖尿病健康促進專題講座、集體觀看VCD光盤、糖尿病知識競賽（防治技能競賽）\"等多樣化方式對患者實施健康教育，并采用上門服務與電話咨詢等方式幫助患者與其家屬了解糖尿病健康知識，并定期對患者進行考評。依據患者的分組實施\"每月定時面對面訪視、督促患者定期門診復查、主動電話（郵件）\"等方式對患者血糖水平進行監測記錄。社區應與三級醫院建立雙向轉診的友好關系，對于病情復雜的患者應通過專家會診實施合理有效治療。

3結果

3.1管理前后兩組患者各項生化指標對比，見表1。

3.2管理前后兩組患者血糖控制效果對比，見表2。

4討論

伴隨人們生活水平的提升，糖尿病的發病率也在不斷升高。本文研究證實，社區健康服務+全科醫生的糖尿病社區管理模式能夠有效控制患者\"血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、血壓\"等指標，有效降低患者空腹血糖值與并發癥的發生，值得推廣運用。

參考文獻：

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[4]陳應軍，傅漢菁.全科醫生-專家團隊管理社區糖尿病模式的探討[J].中國地方病防治雜志，2014，（S2）：330-331.

[5]陳朗郎.糖尿病社區防治中全科醫生發揮的作用探討[J].中國社區醫師，2014，（10）：149-151.

[6]李東遠.全科醫生在糖尿患者者社區管理中的效果分析[J].吉林醫學，2014，（11）：2394-2395.

編輯/肖慧