惡性腫瘤術(shù)后主要診斷選擇與編碼

摘要：主要診斷選擇與編碼正確與否直接影響到DRGs分組。由于臨床醫(yī)師不了解主要診斷選擇的相關(guān)規(guī)則及國際疾病分類的特點(diǎn)，對于癌癥術(shù)后再次入院的患者，在病案首頁主要診斷的位置習(xí)慣于填寫\"XX癌術(shù)后\"這類比較模糊的疾病名稱，如果編碼員疾病分類知識(shí)掌握不夠熟練或臨床知識(shí)欠缺，不能根據(jù)治療情況正確選擇主要診斷，非常容易將主要診斷編碼為Z98手術(shù)后狀態(tài)，導(dǎo)致疾病編碼錯(cuò)誤，從而影響DRGs分組的準(zhǔn)確性。因此編碼人員在熟練掌握編碼原則的基礎(chǔ)上應(yīng)養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，必須多學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，閱讀病歷后根據(jù)治療情況做好疾病分類，切勿單純根據(jù)病案首頁進(jìn)行編碼。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤術(shù)后；主要診斷選擇；編碼

診斷相關(guān)分組（簡稱DRGs）是一種綜合考慮醫(yī)療資源消耗和疾病臨床規(guī)律的病例組合系統(tǒng)。主要診斷選擇與編碼正確與否直接影響到DRGs分組。在北京市衛(wèi)生局病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)，對于癌癥術(shù)后再次入院的患者，由于臨床醫(yī)師不了解主要診斷選擇的相關(guān)規(guī)則及國際疾病分類的特點(diǎn)，習(xí)慣于在病案首頁主要診斷的位置填寫\"XX癌術(shù)后\"這類比較模糊的疾病名稱，如果編碼員疾病分類知識(shí)掌握不夠熟練或臨床知識(shí)欠缺，不能根據(jù)治療情況正確選擇主要診斷，非常容易將主要診斷編碼為Z98手術(shù)后狀態(tài)，導(dǎo)致疾病編碼錯(cuò)誤，從而影響DRGs分組的準(zhǔn)確性。本文針對幾種常見的惡性腫瘤術(shù)后情況，與大家共同探討其主要診斷選擇與編碼問題。

1 惡性腫瘤術(shù)后相關(guān)案例

1.1 案例1：某患者結(jié)腸癌術(shù)后10d，既往有2型糖尿病史，切口紅腫、滲出，考慮為切口感染，入院后清創(chuàng)換藥，肉芽組織新鮮后給予二期縫合，好轉(zhuǎn)出院。

1.2 案例2：某患者直腸癌Hartmann術(shù)后6個(gè)月入院，經(jīng)查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，行乙狀結(jié)腸造瘺口還納術(shù)，術(shù)后1w出院。

1.3 案例3：升結(jié)腸癌術(shù)后2年，患者因便血就診，入院后查結(jié)腸鏡及腹部CT，證實(shí)為局部復(fù)發(fā)。剖腹探查后因局部切除困難，行回腸--橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。

1.4 案例4：某患者右乳浸潤性導(dǎo)管癌期改良根治術(shù)后1個(gè)月，入院后完善相關(guān)輔助檢查，無化療禁忌癥，開始行紫杉醇化療1周期。化療同時(shí)給予保肝、止吐等對癥治療，化療過程順利，化療后無不適主訴出院。

1.5 案例5：某患者因右乳浸潤性導(dǎo)管癌期改良根治術(shù)后5年，門診復(fù)查時(shí)考慮有轉(zhuǎn)移收住院。入院后行CT檢查證實(shí)肝轉(zhuǎn)移，行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能無明顯異常，腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)無明顯滲血，準(zhǔn)予出院。

1.6 案例6：右肺癌術(shù)后，放療后1個(gè)月，咳嗽加重3d就診，入院后查血常規(guī)正常，胸部CT示：右肺癌術(shù)后、右肺纖維化、肺間質(zhì)改變，考慮為放射性肺炎，給予強(qiáng)的松及左氧氟沙星治療，好轉(zhuǎn)出院。

2 惡性腫瘤相關(guān)案例主要診斷選擇與編碼

2.1 案例1：主要診斷是手術(shù)后傷口感染，編碼T81.4。手術(shù)：皮下組織清創(chuàng)術(shù)，編碼86.28；腹壁傷口二期縫合術(shù)，編碼54.61。

2.2 案例2：主要診斷是結(jié)腸造口閉合，編碼Z43.3。手術(shù)：結(jié)腸造瘺口還納術(shù)，編碼46.52。

2.3 案例3：主要診斷是升結(jié)腸癌復(fù)發(fā)，編碼C18.4。手術(shù)：回腸--橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，編碼45.93；剖腹探查術(shù)，編碼54.11。

2.4 案例4：主要診斷是惡性腫瘤術(shù)后化療，編碼Z51.1。

2.5 案例5：主要診斷是肝繼發(fā)惡性腫瘤，編碼C78.7。手術(shù)操作：肝動(dòng)脈栓塞化療50.93 、99.25。

2.6 案例6：主要診斷是放射性肺炎，編碼J70.0。

3 討論

3.1 主要診斷選擇原則 主要診斷是指經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。主要診斷一般應(yīng)該是：在本次醫(yī)療事件中，對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多且住院時(shí)間最長的診斷。[1]主要診斷是DRG分組的基礎(chǔ)，疾病編碼是DRG分組的依據(jù)。所以主要診斷選擇的正確與否，會(huì)直接影響到DRG分組的準(zhǔn)確性。

3.2惡性腫瘤術(shù)后6種情況主要診斷選擇與編碼分析

3.2.1 案例1：患者是因?yàn)槭中g(shù)切口感染而入院，入院后所行的清創(chuàng)及二期縫合也是針對切口感染進(jìn)行的治療，因此主要診斷應(yīng)選擇手術(shù)后切口感染。編碼時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①注意損傷中毒的外部因素編碼，該處屬于醫(yī)療并發(fā)癥，應(yīng)采用Y83編碼對外部原因進(jìn)行說明；②清創(chuàng)分為切除性清創(chuàng)和非切除性清創(chuàng)，該處屬于非切除性清創(chuàng)，故編碼為86.28；③2型糖尿病雖然是一個(gè)伴隨疾病，但是該疾病的存在對傷口的愈合會(huì)產(chǎn)生影響，應(yīng)對該疾病給予編碼E11.9，做為其他診斷。

3.2.2 案例2：患者入院目的是行乙狀結(jié)腸造瘺口還納，入院后如期進(jìn)行了該手術(shù)，屬于為特殊操作而與保健機(jī)構(gòu)接觸，因此主要診斷應(yīng)選擇結(jié)腸造口閉合。編碼時(shí)應(yīng)注意兩點(diǎn)：①腸造口閉合術(shù)46.5有另編碼的注釋，應(yīng)對任何同時(shí)進(jìn)行的腸切除術(shù)進(jìn)行編碼，編碼時(shí)要查看手術(shù)記錄；②可采用Z85.0編碼附加說明腫瘤情況。使用Z85編碼的目的將惡性腫瘤首診和死亡信息與后續(xù)醫(yī)療信息進(jìn)行有效的連接[2]，方便資料檢索。Z85任何情況下都不可以作為主要編碼[3]。

3.2.3 案例3：患者入院后經(jīng)查證實(shí)為升結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，根據(jù)惡性腫瘤編碼原則，復(fù)發(fā)癌按原發(fā)癌處理，因此主要診斷選擇升結(jié)腸癌復(fù)發(fā)，按升結(jié)腸癌編碼C18.4。編碼時(shí)應(yīng)注意兩點(diǎn)：①腸吻合術(shù)45.9有另編碼的注釋，應(yīng)對任何同時(shí)進(jìn)行的腸切除術(shù)進(jìn)行編碼；②病案首頁中如果有剖腹探查術(shù)，應(yīng)查看手術(shù)記錄，區(qū)分是手術(shù)操作的步驟還是手術(shù)術(shù)式。當(dāng)剖腹探查為手術(shù)步驟時(shí)無需對其進(jìn)行編碼，但如果是手術(shù)術(shù)式則必須對其進(jìn)行編碼。本案例為手術(shù)術(shù)式，所以對其進(jìn)行了編碼54.11。對于那些腫瘤術(shù)后隨診而發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，主要診斷也應(yīng)選擇原發(fā)癌，可參照澳大利亞的編碼方法，采用惡性腫瘤治療后的隨診檢查Z08做附加編碼。

3.2.4 案例4：惡性腫瘤術(shù)后化療為腫瘤術(shù)后的常見入院目的，該案例入院后如期化療，因此主要診斷選擇惡性腫瘤術(shù)后化療。對于入院目的為化療，但入院后由于各種因素沒有進(jìn)行化療而直接出院的患者，主要診斷應(yīng)選擇因XX而操作未進(jìn)行，編碼Z53。

3.2.5 案例5：患者入院后經(jīng)查乳癌肝轉(zhuǎn)移，針對肝繼發(fā)癌進(jìn)行了治療，根據(jù)主要診斷選擇原則，應(yīng)選擇肝繼發(fā)癌為主要診斷，在做形態(tài)學(xué)編碼時(shí)應(yīng)注意將動(dòng)態(tài)編碼由\"3\"改為\"6\".如果同時(shí)對原發(fā)癌乳癌和繼發(fā)癌肝癌進(jìn)行了治療，則應(yīng)選擇原發(fā)癌乳癌為主要診斷，編碼時(shí)要閱讀病歷，具體情況具體分析。

3.2.6 案例6：患者雖然曾經(jīng)存在肺癌的情況，但是本次入院目的不是針對肺癌進(jìn)行治療，住院過程中主要是針對放射性肺炎進(jìn)行了治療。因此應(yīng)選擇放射性肺炎做為主要診斷，編碼J70。需要時(shí)，使用附加外因編碼（第二十章）標(biāo)明病因。

通過對上述6種惡性腫瘤術(shù)后常見情況的分析不難看出，對于\"惡性腫瘤術(shù)后\"這樣的診斷，編碼員應(yīng)該查看病歷，不能根據(jù)首頁的診斷直接編碼。一個(gè)好的編碼員，不僅要熟練掌握編碼原則，而且要具備一定的臨床知識(shí)，有閱讀病歷的能力。

此外臨床醫(yī)師準(zhǔn)確選擇主要診斷也是關(guān)鍵。一方面由于臨床醫(yī)師診斷書寫不夠規(guī)范，對ICD-10的編碼原則不了解，填寫的主要診斷不符合衛(wèi)生部的主要診斷選擇原則[4]，如XX癌術(shù)后，這些會(huì)無形中給編碼員帶來很大困難。另一方面由于癌癥術(shù)后入院目的不同， 患者在具體治療過程中花費(fèi)的醫(yī)療精力不同，患者的住院時(shí)間也不同， 如果臨床醫(yī)師根據(jù)對患者本次住院診療過程具體情況的分析結(jié)果，選出主要診斷，并將主要診斷準(zhǔn)確填寫在病案首頁上[5]，主要診斷選擇將不再是編碼員面臨的一道難題。

就目前情況看，絕大部分臨床醫(yī)師沒有接受過國際疾病分類知識(shí)的培訓(xùn)，對衛(wèi)生部發(fā)布的主要診斷選擇原則也領(lǐng)會(huì)的不夠深入，因此單純依賴大夫?qū)⒅饕\斷選擇正確條件還不十分成熟，編碼員要善于和臨床醫(yī)師溝通，做好國際疾病分類與臨床之間的橋梁，只有這樣才能保證主要診斷選擇與編碼的正確。

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編輯/王海靜