復雜PilonIII型骨折手術時機及手術方式的選擇

摘要：目的 對復雜pilon骨折手術時機及手術方式的選擇的經驗進行總結。方法 2002年1月～2012年6月，我院共收治Pilon骨折病例58例，其中Rtiedi-Allgower III型骨折24例，18例為閉合性骨折，6例為開放性骨折，其中8例行急診手術，其余16例行延期切開復位內固定。結果 術后1個月內切口愈合率91.7%（22/24），感染率8.3%（2/24），功能優良率達70.4%。結論 對復雜PilonIII型骨折的治療選擇延期切開復位內固定可取得較為理想的效果，可減少感染，創傷性關節炎的發生率。

關鍵詞：pilonIII型骨折；手術時機；手術方式

1復雜pilon骨折的定義和類型

pilon骨折是一種累及脛骨下關節面的脛骨下段骨折，pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，約75%～85%脛骨骨折并發同側腓骨骨折。pilon骨折的特征是干骺端不同程度的壓縮，粉碎性骨折，高度不穩定，關節軟骨的原發性損傷及永久性關節面不平整導致不良愈合。pilon骨折分型目前以ruedi-allgower[1]分類系統最為常用，Ⅰ型：經關節面的脛骨遠端骨折，較小的移位；Ⅱ型：明顯的關節面移位而粉碎程度較小；III型：關節面粉碎移位及粉碎程度較嚴重。Ovadia和 Beals 在此基礎上則增加兩種類型，Ⅰ型：無移位骨折；Ⅱ型：骨折移位較小；III型：關節面骨折伴有幾個大的骨折塊；Ⅳ型：關節面骨折伴有幾個骨折塊，同時還有一個較大的干骺端骨缺損；Ⅴ型：關節面嚴重移位及骨質嚴重粉碎。AO分型系統對脛骨下段骨折提供了更為全面的描述：A型是指累及脛骨下段的關節外骨折，根據骨折粉碎的程度分為A1/A2/A3三個亞型。B型骨折是指部分關節內骨折，一部分仍與脛骨干相連，同樣分為B1/B2/B3三個亞型。C型是指關節面與干骺端之間的完全骨折，同樣分為C1/C2/C3三個亞型。Riaedi-Allgower III型骨折因存在嚴重的軟組織損傷、脛骨遠端平臺關節面粉碎、塌陷，臨床治療較為困難，因此其手術時機及手術方法的選擇一直是討論的熱點和焦點。我院自2002年1月～2012年6月，共收治Pilon骨折病例58例，其中Rtiedi-Allgower III型骨折24例，對手術時機及手術方法的選擇經驗總結如下。

2手術時機的選擇

Blauth[2]等將治療Pilon骨折的過程歸納為\"3P\"，即保護（preserve）骨和軟組織活力、進行（perform）關節面的解剖復位、提供（provide）滿足踝關節早期活動的固定。最終的目的為獲得關節面解剖復位、恢復下肢力線及保持關節穩定、使骨折達到骨性愈合從而獲得一個有功能、無疼痛、能負重、可運動的關節，同時避免感染和創傷并發癥。所以根據軟組織條件選擇適當的手術時機，選擇延期切開復位內固定，重建脛骨遠端關節面并維持其穩定以利關節早期活動，不失為治療PilonⅢ型骨折理想的選擇。有報道Teeny[3]等采用切開復位內固定治療PilonⅢ型骨折可接受的治療結果僅為40%，而感染率卻高達37%，6%需行關節融合術，因而認為切開復位內固定只適用于低能量的輕損傷。對于高能量損傷，因軟組織損傷較重，一般適合于7～15 d后行延期切開復位內固定術。本組中18例為閉合性骨折，6例為開放性骨折，其中8例行急診手術，其余16例行延期切開復位內固定，人院后予跟骨牽引治療，24例中有9例于傷后3 d內出現張力性水皰，其中2例為術后病例，7例為未進行手術病例，予以患肢布郎氏架抬高及對癥消腫抗炎等治療，待關節腫脹及水泡基本消退后7～12 d行切開復位內固定術，術后1個月內切口愈合率91.7%（22/24），感染率8.3%（2/24），功能優良率達70.4%。有人認為對于脛骨Pilon骨折，軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，而且是影響療效的主要因素，以往切開復位內固定治療感染的發生率很高，可能因為傷后早期軟組織腫脹，抵抗力差，此時行切開復位內固定易發生感染，而延期手術治療嚴重Plion骨折效果明顯，其最大的優點是限制軟組織并發癥。延期切開復位內固定其實質是注重對軟組織的處理，根據軟組織的情況選擇手術時機。對于高能量損傷，切開復位內固定存在較多并發癥，手術時機選擇在傷后7～15 d，采用微創技術減少軟組織進一步損傷有助于獲得較好的遠期臨床效果。

3手術方式的選擇

目前有限內固定結合外固定架固定治療PilonIII型骨折目前已被國內外廣泛認同。應用于開放性骨折時，在減少早期并發癥方面有明顯的優越性。Colubovic[4]等回顧了47例Pilon骨折患者，其中25例采用有限內固定結合外固定支架治療，另22例采用內固定治療，隨訪2年后，結果表明有限內固定結合外固定支架的治療方法是一種非常滿意的方法，比單純使用內固定更能減少骨折并發癥的發生機率。但也存在釘道感染、踝關節不能早期功能鍛煉及撐開力下降造成骨折端成角移位等缺點，而且為避免軟組織并發癥而采用外固定治療，復位質量難以保證，而對于一些粉碎嚴重的PilonIII型骨折，則很難用外固定支架進行可靠的固定，即使同時使用有限切開復位內固定，骨折的平均愈合時間也超過4個月，較行切開復位內固定所需時間長，骨折延遲愈合及不愈合的發生率高。本組24例病例中，其中8例行急診手術，其中4例行切開復位內固定術（ORIF）（2例行植骨術），4例行有限內固定結合外固定支架固定術，隨訪4年，其中1例出現感染，1例出現骨折不愈合，1例出現創傷性關節炎需行關節融合術，滿意率為62.5%。其余16例行延期切開復位內固定術（5例行植骨術），其中2例出現表淺軟組織感染，1例出現皮膚壞死二期植皮后恢復，1例最終行關節融合術，滿意率達81.25%。Blauth[2]等對三種Pilon骨折的治療方法進行回顧性研究，認為延期切開復位內固定術的治療方法對于嚴重軟組織損傷患者有較好的療效，優于單純的內固定或外固定治療方法。

4結論

根據筆者檢驗，對于脛骨Pilon骨折的治療應根據骨折的不同類型及軟組織損傷情況選擇不同的手術時機及手術方式，對于復雜PilonIII型骨折的治療選擇延期切開復位內固定可取得較為理想的效果，可減少感染，創傷性關節炎的發生率。總之，軟組織及時正確的處理、脛骨遠端關節面的準確復位、必要的植骨為關節面提供堅強的支撐，牢固的內固定，早期的功能鍛煉是手術成敗的關鍵。

參考文獻：

[1]Ruedi TP，Allower M，Fractures of the lomer end of the into the ankle-joint[J].Injury，1969，1：92-99.

[2]Blauth M，Bastian I.Krettlek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractrures a study of three techniques[J].J Orthop trauma，2001，15（3）：153-160.

[3]Teeny SM，Wiss DA.0pen reduction and internal fixation of tibial plafond fractures：variables contributing to poor results andcomplications[J].Clin Orthop Relat Res，1993，（292）：108-117.

[4]ColuboviZ，Macukanovi-Golubovi L，Stojiljkovi P，et al.Externalfixation combined with limiter internal fixation in the treatment of Pilon tibia fractures[J].Vojnosanit Pregl，2007，5：307-311.

編輯/張燕