硬膜外腔注射生理鹽水對腹式子宮全切患者腰硬聯合麻醉阻滯平面的影響

摘要：目的 觀察腹式子宮全切患者腰硬聯合麻醉腰麻成功后經硬膜外導管向硬膜外腔注射生理鹽水對麻醉阻滯平面的影響。方法 選取ASAⅠ～Ⅱ級、50歲以下行腹式子宮全切的患者120例，隨機分為對照組（C組）和研究組（R組），每組各60例。腰硬聯合麻醉操作完成后兩組均取平臥位。R組經硬膜外導管向硬膜外腔注射10ml生理鹽水。C組則不注射生理鹽水。每隔2min用鈍針測定感覺阻滯平面直至平面固定。連續三次所測阻滯平面相同者為最高阻滯平面。記錄兩組阻滯平面達T6的時間、最高阻滯平面及達最高阻滯平面的時間。阻滯平面固定后所有患者均給予輔助藥。術中視麻醉效果，可適時再給予適量輔助藥及向硬膜外腔追加適量局麻藥。并記錄術中追加局麻藥及輔助藥的情況。記錄低血壓發生率、麻黃堿使用量、并發癥發生情況及手術時間、失血量、輸液量等。記錄麻醉醫師及手術醫師分別對每一個患者麻醉效果的評價結果。結果 R組感覺阻滯平面達T6的時間以及達最高阻滯平面的時間均較C組短。差異均有統計學意義（P<0.05）。R組最高阻滯平面較C組高。C組有12例追加了局麻藥，R組無1例追加，差異有統計學意義（P<0.05）。C組有9例發生惡心嘔吐，R組無1例發生，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組低血壓發生率及麻黃堿使用量差異無統計學意義（P>0.05）。R組麻醉效果明顯優于C組。結論 腹式子宮全切患者腰硬聯合麻醉腰麻醉成功后經硬膜外導管注射10ml生理鹽水能明顯改善麻醉效果。

關鍵詞：腰硬聯合麻醉；麻醉阻滯平面；硬膜外腔；生理鹽水；腹式子宮全切

腰硬聯合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）同時兼備了腰麻和連續硬膜外麻醉的優點。迄今為止，基層醫院絕大多數婦科盆腔手術基本均采用CSEA。有研究表明[1]，從患者及外科醫生對麻醉是否滿意方面來比較，腹式子宮全切采用CSEA的效果明顯優于連續硬膜外麻醉。然而，在臨床實踐中發現，CSEA下行腹式子宮全切時，仍有部分患者發生頭側麻醉阻滯平面過低的情況，使患者承受不必要的痛苦并使手術操作的難度增加。針對該情況，我們采取CSEA成功后經硬膜外導管向硬膜外腔注射生理鹽水的措施來提高麻醉平面，取得較好麻醉效果。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 該研究已經本院醫學倫理委員會批準，并與患者和/或家屬簽署了知情同意書。選取ASAⅠ～Ⅱ級、年齡40～50歲、身高155～160cm擬在CSEA下行腹式子宮全切術的120例患者。采用隨機數字表法，將患者隨機分為對照組（C組）和研究組（R組）（n=60）。研究對象排除標準：①合并高血壓、糖尿病、心臟病；②合并神經系統任何疾病；③有腰痛及腰椎手術史；④體重指數>35kg/m2；⑤術前血小板計數低于70×109/L和/或凝血四項指標超出正常范圍上限30%；⑥拒絕接受CSEA及預期CSEA穿刺困難者。

1.2方法 所有患者入室后常規監測心電圖、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，并開放上肢靜脈通路，以15ml·kg-1·h-1的速度輸注乳酸鈉林格氏液進行擴容至少20min。所有患者均采取右側臥、俯首屈髖屈膝的標準體位。使用一次性腰硬聯合麻醉穿刺包（河南新鄉駝人醫療器械有限公司），選取腰3～4椎間隙穿刺。常規消毒鋪巾后，行硬膜外穿刺，確定穿刺針到達硬膜外腔且回抽無腦脊液和血液后，置入筆尖式25G腰麻針，待腦脊液流出至針尾以1ml/10s的速度注入0.5%布比卡因注射液（10%葡萄糖+0.75%布比卡因混合液）R組2.4ml（12mg），C組3ml（15mg），完成蛛網膜下腔阻滯后拔除腰麻針，放置并固定硬膜外導管，麻醉操作完成后兩組均取平臥位。R組經硬膜外導管向硬膜外腔注射10ml生理鹽水。C組則不注射生理鹽水。感覺阻滯平面固定后所有患者均輔以2mg咪唑安定及1ug/kg的芬太尼。若術中發生麻醉不完善的情況，可以向硬膜外腔追加適量0.5%的羅哌卡因并視情況追加適當的鎮靜和/或鎮痛藥。當收縮壓下降幅度達基礎值的30%或收縮壓低于80mHg時，靜脈注射麻黃堿6～12mg。關腹時通過硬膜外導管給予嗎啡2mg/5ml。術后均采用患者自控靜脈鎮痛。回病房后均常規去枕平臥6h。

1.3觀察指標 麻醉操作成功取平臥位并在R組注射生理鹽水后2min用鈍針測定感覺阻滯平面，之后每隔2min測一次平面直至平面固定。連續3次所測阻滯平面相同者為最高阻滯平面。記錄阻滯平面達T6的時間、最高阻滯平面及達最高阻滯平面的時間。記錄術中硬膜外腔追加局麻藥的情況，低血壓發生率，麻黃堿使用量，并發癥發生情況及手術時間（從切皮到縫皮完畢的時間）、失血量、輸液量等。記錄麻醉醫師及手術醫師分別對每1例患者的麻醉效果評價結果。

1.4麻醉效果評價標準 Ⅰ級：麻醉完善，肌肉松弛，無牽拉反應，完全不需要輔助藥也可順利完成手術。Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕微牽拉痛，給輔助藥后可以完成手術。Ⅲ級：麻醉不完善，牽拉痛明顯，肌松較差，患者呻吟躁動，給輔助藥后勉強完成手術。Ⅳ級：需改全麻方能完成手術。

1.5統計分析 應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以x±s表示，用t檢驗。計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者年齡、身高、體重、失血量、輸液量、手術時間等組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

注：組間比較差異無統計學意義，P>0.05

2.2與C組比較，R組感覺阻滯平面達T6的時間以及達最高阻滯平面的時間均較短，差異有統計學意義（P<0.05）。R組最高阻滯平面較C組高。R組所有患者術中均無需追加局麻藥，而C組有12例追加了局麻藥，差異有統計學意義（P<0.05）。C組有9例發生惡心嘔吐，R組無1例發生，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。兩組低血壓發生率及麻黃堿使用量、惡心嘔吐發生率組間比較無統計學意義（P>0.05）。

注：組間比較差異有統計學意義，P<0.05。

2.3麻醉醫師與手術醫師分別對患者進行麻醉效果評價的結果，見表3。R組未出現麻醉效果高于Ⅱ級的患者。而C組Ⅲ級及Ⅳ級患者在追加咪唑安定及芬太尼后麻醉效果改善不明顯，11例患者均同時在硬膜外腔追加局麻藥才完成手術，1例患者經上述處理后仍需改為全麻才能完成手術。

注：組間比較差異有統計學意義，P<0.05。A：麻醉醫師，S：手術醫師

3討論

腹式子宮全切術對麻醉的要求很高，即要求麻醉至少達到鎮痛完善、腹肌松弛、無牽拉痛等，因此CSEA的平面需達到要求方能完成手術。在本研究中，CESA成功后硬膜外注射生理鹽水患者的麻醉阻滯平面明顯優于未注射生鹽水患者。為什么會出現這種現象呢？

其實是硬膜外容量擴充（epidural volume extension，EVE）機制在發揮作用。自上世紀90年代起至今，國外一些研究發現、發展、完善并充分利用EVE機制[2～5]。這些研究一致認為EVE機制的實質是\"容積\"和\"充頂\"效應，即硬膜外注射生理鹽水形成容量充頂硬膜囊，從而\"擠壓\"腦脊液，迫使局麻藥在蛛網膜下腔內擴散。本研究中，R組腰麻用藥量是12mg，而C組是15mg，由于R組在硬膜外注射了10ml生理鹽水，從而感覺阻滯平面達T6的時間以及達最高阻滯平面的時間均較C組短，且最高平面達T4也較C組高。腰麻用藥量的減少并沒有引起術中肌松或鎮痛不足的情況，而是產生了較好的麻醉效果。R組的最高阻滯平面雖比C組高，但兩組低血壓發生率及麻黃堿使用量無差異。說明腹式子宮全切術采用椎管內麻醉時感覺阻滯平面完全可以高達T4且能減少麻醉并發癥的發生，正如R組無惡心嘔吐等發生，C組卻有9例患者發生明顯惡心嘔吐。但在臨床實踐中仍應密切關注平面升高可能導致呼吸、循環系統的抑制。

本研究發現，如果在患者出現牽拉痛時才采取處理措施，一般處理效果都不太理想。故C組有12例患者出現牽拉痛后雖積極硬膜外腔追加局麻藥、靜脈追加輔助藥等，但仍有11例患者勉強完成手術，而有1例無法處理，改全麻才完成手術。R組未出現麻醉效果高于Ⅱ級的患者，因此術中麻醉管理非常輕松。

綜上所述，CESA伴EVE可以產生較好的麻醉效果，且該方法簡便、安全、經濟，可以在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]N Swarnkar，A Ghosh，A Yadav.Sequential combined spinal epidural block superior to epidural block for total abdominal hysterectomy in patient and surgeons perspective：double blind randomized control trial[J].The Internet Journal of Anesthesiology，2007，18（2）.

[2]Blumgart C H，Ryell D，Dennison B，et al.Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anesthetic[J].Br J Anaesth，1992，69（5）：457-460.

[3]Stienstra R，Dahan A，Alhadi B Z，et al.Mechanism of action of an epidural topup in combined spinal epidural anesthesia[J].Anesth Analg，1996，83（2）：382-386.

[4]Lew E，Yeo S W，Thomas E，et al.Combined spinal-epidural anaesthesia using epid-ural volume extension leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery：a prospective，randomized，double-blind study[J].Anesth Analg，2004，98（3）：810-814.

[5]Agarwal A，Garg R，Joshi A，et al.Combined spinal epidural anaesthesia with epidural volume extension technique for hysterectomy in patient with unpalliated cyanotic heart disease-a case-report[J].Acta Anesth Belg，2010，61：159-161.

編輯/許言