1例腸梗阻并發急性腎衰竭患者的護理

腸梗阻，是指腸內容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，是常見的外科急腹癥之一，臨床表現為：腹痛、嘔吐、腹脹及停止排便排氣[1]。腸梗阻會破壞水電解質及酸堿平衡，細菌繁殖增加產生大量毒素，而大量體液喪失、電解質紊亂、酸堿平衡失調以及大量細菌繁殖、毒素釋放等均可導致微循環障礙，嚴重時導致多器官功能衰竭，2014年3月10日我科收治1例腸梗阻并發急性腎衰竭患者，經過1個多月的治療與精心護理，于2014年4月13日痊愈出院。現將護理體會報告如下：

1臨床資料

患者，女，70歲系\"腹痛腹脹伴停止排便排氣10余天，發現腎功能異常1w\"入院，患者于2014年3月1日暴飲暴食下出現腹痛腹瀉，呈持續性隱痛，伴有腹脹，惡心嘔吐數次，嘔吐為胃內容物，且肛門停止排便排氣，在當地小診所給予抗感染處理，未見明顯緩解，3月2日入當地一家腫瘤醫院，查腹部平片提示：腸梗阻，給予左氧氟沙星、林可霉素、頭孢硫咪抗感染治療，及禁食禁水、灌腸對癥處理，可解黃色大便數次，住院期間查血肌酐220umol/L，尿素氮24.1mmol/L，電解質未見明顯異常，當時尿量1500ml/d左右，未予以保腎等對癥處理，3月9日轉診當地市人民醫院，查血生化示：血肌酐805.6umol/L、尿素氮31.95mmol/L、血鉀5.68mmol/L、CO2結合力11.9mmol/L，尿常規示：尿蛋白2+，血常規示：血小板31×109/L，考慮為\"急性腎功能衰竭\"為求進一步治療于2014年3月10日入住我科。入院時查體患者神志清楚，精神差，兩肺可聞及散在分布哮鳴音及少量濕羅音，全腹壓痛陽性，反跳痛可疑陽性，腸鳴音亢進，約12次/min，雙下肢凹陷性浮腫，入院后完善相關檢查，血生化示：白蛋白24.4g/L，血鉀6.3mmol/L、血鈣1.64mmol/L、血肌酐773umol/L、尿素氮32.12mmol/L、尿酸621.9umol/L血常規示白細胞4.42×109/L、血小板20.5×109/L，治療上遵醫囑予禁食禁水、胃腸減壓、石蠟油BID灌腸，奧美拉唑40mg靜推Q12h抑酸，哌拉西林舒巴坦鈉2.5gQ12h抗感染、白介素-11及輸注機采血小板升血小板以及營養支持、補液、保腎等對癥處理。經過積極治療和護理，患者腎功能逐漸恢復，3月17日拔出胃管，3月19日復查血生化示血肌酐已經降至206.8umol/L，3月29日復查血鉀：3.5mmol/L，血肌酐降至92.9umol/L，白蛋白33.3g/L，血鈣：2.15mmol/L，血小板252.3×109/L。予2014年4月13日痊愈出院。

2護理體會

2.1腸梗阻的護理

2.1.1臥床休息 在血壓穩定的情況下，可采取半臥位，這樣有利于胃腸內積液引流。

2.1.2密切觀察病情 予重癥監護，密切觀察患者生命體征，注意休克先兆，觀察患者腹痛、腹脹是否減輕，肛門有無排氣排便，同時注意糞便顏色及有無體溫增高，脈搏加快等中毒癥狀。

2.1.3禁食及胃腸減壓 急性期應禁食、禁水，石蠟油BID灌腸，并保持有效的胃腸減壓。胃腸減壓管及早放置，置管深度已達到胃底部為宜，以便有效吸出胃腸內的氣體和液體，減輕腹脹，減少腸內細菌和毒素吸收，應妥善固定胃管，防止脫出，班班交接胃管插入長度，妥善固定，避免脫管，床尾懸掛防脫管標識，協助患者翻身時避免牽拉胃管，保持有效的負壓吸引。嚴密觀察胃腸減壓前后腹痛情況變化及胃液的量及顏色變化，如發現血性液體，應及時反應，嚴防腸絞窄的發生[2]。

2.1.4口腔的護理 因禁食后，口腔分泌物減少，細菌入侵繁殖，局部易發生口腔炎、腮腺炎，所以應保持口腔清潔，予葆爾爽漱口液應用，患者嘔吐時協助坐起或將頭偏向一側，嘔吐后準確記錄嘔吐物顏色性狀及量，及時清潔口腔，每次吐后要用冷開水漱口。

2.1.5腹痛時的護理 患者腹痛時根據疼痛評分量表正確評估患者疼痛，積極遵醫囑使用止痛藥，動作輕柔避免誘發和加重疼痛的因素，保證患者充足的睡眠以緩解疼痛，根據腹痛性質遵醫囑合理使用解痙藥物，但嗎啡類藥物禁止使用以免掩蓋病情延誤治療。

2.2急性腎衰竭的護理 急性腎衰竭，是由于各種病因引起的短時間內（數小時或數天）腎功能突然下降而出現的臨床綜合癥，主要表現為血肌酐和尿素氮升高，水，電解質和酸堿平衡失調及全身各系統并發癥[3]。

2.2.1心理護理 急性腎衰是危重病之一，患者可有瀕死感、恐懼感，護士應協助患者表達對疾病的感受，了解患者對疾病的態度。在護理過程中，護士應向患者及其家屬詳細解釋疾病發展過程以降低其焦慮及不安情緒。

2.2.2病情觀察 每日評估患者的精神狀況。注意觀測患者的血壓變化、脈搏、心率、體溫、呼吸的頻率，是否有Kussmaul 呼吸。仔細觀察患者皮膚的顏色、水腫情況、頸靜脈是否有怒張。患者病程中有發熱，最高體溫達38.5℃，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音及哮鳴音，全胸片示肺部絮狀高密度影，給予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染，氟康唑抗真菌治療，沐舒坦祛痰止咳，監測體溫變化，協助溫水擦浴，囑其及時增加衣物，調高室內溫度，注意防寒保暖。另外，囑患者多臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢。維持水平衡，量入為出，準確記錄24h出入量。

2.2.3監測血清電解質及血常規的變化 糾正可逆因素，預防額外損傷；維持體液平衡；補充營養維持機體營養狀況和正常代謝，有助于損傷的細胞修復和再生；糾正電解質紊亂，尤其是血鉀濃度[4]。患者入院時血鉀6.3mmol/l，顯著升高，立即停止一切含鉀食物及藥物應用，嚴密監測心率及尿量，遵醫囑用5%GS20ml+葡萄糖酸鈣1g，iv，碳酸氫鈉100ml，及5%GS200ml+RI2單位靜滴，0.9%NS20ml+托拉塞米20mgiv降鉀處理；患者住院期間血鈣1.64mmol/l，予報臨床危急值，遵醫囑予10%葡萄酸鈣應用。加強觀察并記錄患者呼吸頻率和節律，及有無口周及指尖麻木及針刺感等[5]。另外，血小板減少：患者住院期間血小板20.5×109/l，予報臨床危急值。因患者既往血小板情況不詳，醫生考慮病因為用藥引起的應激性病變[6]，治療上與白介素-11升血小板對癥治療，予輸注血小板及新鮮冰凍血漿。監測患者血小板及各項凝血指標，觀察患者全身有無出血點、嘔吐物顏色及大便的顏色。3月29日復查血鉀：3.5mmol/L，血鈣：1.77mmol/L血肌酐降至92.9umol/L， 血小板：252.3×109/L。

2.2.4皮膚護理 患者入院時骶尾部有一3×4cm的Ⅰ度壓瘡，入院后做好皮膚護理，班班交接患者皮膚情況，q2h協助床上翻身，氣墊床應用，保持床單位清潔干燥平整，遵醫囑靜脈輸注脂肪乳，維生素及白蛋白加強營養，經過一段時間積極治療和護理，患者骶尾部皮膚恢復正常，未發生壓瘡。

2.2.5飲食的護理 腸梗阻癥狀消失后，停止胃腸減壓，可進少量溫開水或流質，禁食易產氣的食物如甜食紅薯、土豆等。再根據病情的改善逐漸調整飲食。進食后根據自身尿量及水腫的情況控制水的攝入量。遵醫囑給予低鹽優質蛋白飲食，鹽的攝入<2g/d，多食清淡食物，菜中少放食鹽。盡可能改善和促進食欲，多食新鮮水果、蔬菜，注意色、香、味。由于每天限制蛋白攝入，所以飲食中蛋白質應以優質蛋白為主，選擇高生物效應的生物蛋白，動物蛋白優于植物蛋白，以雞蛋、魚、瘦肉、牛奶、鯽魚等為主，主食以粳米、麥、淀粉為主。另外，為加強營養，遵醫囑靜脈應用白蛋白、脂肪乳、維生素等營養支持。

2.3出院指導 養成良好的生活習慣，注意飲食衛生，預防腸道感染，多吃含纖維素較高的食物，保持大便通暢，忌暴飲暴食。飲食后不宜劇烈運動和勞動，防止發生腸扭轉；避免劇烈的情緒波動；加強全身功能鍛煉，增強抵抗力。在腹部脹痛不適時，應及時到醫院檢查。積極預防和治療感染，定期復查腎功能，囑其避免使用腎毒性的藥物或食物，如：木通、慶大霉素等。

隨著醫學科學的發展，目前臨床上諸如此類的并發癥越來越多，對護士的護理水平也提出更高的要求，專科護士不僅要全面掌握本專科知識，還要不斷學習其他專科知識，與時俱進，為患者提供更高效、優質的護理服務。

參考文獻：

[1]張育紅.腸梗阻患者的護理[J].北方藥學，2012（01）：473.

[2]楊景紅，曾秀云.中西醫結合治療腸梗阻的護理體會[J].中國中醫急癥，2004，13（12）：857-858.

[3]麥少玲.急性腎衰竭臨床癥狀與護理體會[J].北方藥學，2013（9）.

[4]楊淑芳.急性腎衰患者的搶救及護理[J].全科護理，2009（24）.

[5]張麗芹.急性腎衰31例搶救和護理[J].齊魯護理雜志，2011（16）.

[6]肖麗，王欣.藥物所致血小板減少[J].中國誤診學雜志，2008（03）.編輯/孫杰