運用視聽資料及目標性監測干預VAP的體會

摘要：呼吸機相關性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后、撤機拔管48h內發生新的肺實質感染。根據需要機械通氣支持的呼衰是收住ICU最常見的指征之一，呼吸機相關肺炎是患者醫院獲得性感染中的首要死因，在ICU中呼吸機相關性肺炎的發生率在2%～10%。我率領科室人員運用規范的視聽資料循環播放及目標性監測這兩項措施改變某些觀念及醫務人員行為模式，在最短的時間內降低呼吸機相關性肺炎的發生率，取得了較理想的效果。

關鍵詞：視聽；VAP；呼吸機；相關性肺炎

1 方法

組織科室人員將我院ICU成立5年以來發生呼吸機相關性肺炎的病例進行回顧性分析，計算出每年的發生率。

組織科室人員采用頭腦風暴法找出原因、分析原因。

最終將存在的問題進行匯總，主要是ICU的年輕護理人員多、工作辛苦輪轉快、人員配置不足、手衛生設施及執行不到位、沒有專職人員負責督查這幾個主要原因是我院呼吸機相關性肺炎發生率較高的原因。

2 措施

2.1指派專職的人員負責院感科、ICU之間的有效溝通。

2.2研究上級主管部門制定的各項制度，找出不到位的地方，一一對照，逐條對照，制定我院的降低呼吸機相關性肺炎發生率的制度。

2.3將呼吸機相關性肺炎列為目標性監測的內容。

2.4將預防呼吸機相關性肺炎的措施制成視聽資料，利用每天晨會時間、周二、周五業務學習時間、座談會時間、新上崗護理人員小講座時間、護理查房時間、工休座談會時間、月例會時間反復講解、播放，使每位醫護人員都能從理論、感官上掌握預防呼吸機相關性肺炎的措施。

2.5具體方法 有專人督查氣管插管的插入及呼吸機使用每日提醒。便于統一指導、統一檢查。在最短的時間內使每個護理人員掌握呼吸機相關性肺炎預防的各種措施及相關知識。

3 效果

呼吸機相關性肺炎的預防在院感控制中已得到了醫院各個部門的普遍重視及支持。ICU目標性監測已改變某些操作和醫務人員行為模式，使呼吸機相關肺炎的發病率下降。實施ICU目標性監測可促進院感科及ICU齊心協力共同采取有效措施，降低呼吸機相關性肺炎的發生率[1]。

將呼吸機使用過程中的注意事項錄音與背景音樂一起播放，提高了執行指南及預防VAP的Bundle措施的依從性，保證了各項措施能在實際操作中有效落實。可視性和技術性的資料，形象、生動、直觀，便于保存、攜帶，并可反復學習。根據這一理念，今年我院院感科發放以下知識宣傳的光盤、運用電子顯示屏滾動播放、達到了低成本高效益的理想效果。

3.1 VAP的感染途徑 ①帶氣溶膠的吸入：呼吸機、霧化器、氧氣濕化瓶水污染、空氣污染；②醫務人員診療過程中的交叉感染；③呼吸機回路管道的護理；④其他途徑：腸道細菌的移位定植、氣管插管內已感染的生物膜內細菌引起遠端呼吸道阻塞。

3.2 VAP的危險因素（宿主） ①老年人；②慢性肺部疾病或其他基礎疾病；③惡性腫瘤；④免疫受損；⑤昏迷；⑥吸入；⑦近期呼吸道感染；⑧VAP的危險因素（醫源性）；⑨長期住院⑩人工氣道和機械通氣；〇11長期留置胃管；〇12胸腹部手術；〇13先期抗生素治療；〇14糖皮質激素；〇15細胞毒藥物和免疫抑制劑；〇16H2-R阻滯劑和制酸劑應用者；

3.3相關新理念 ①氣囊壓力不少于30㎝H2O ；②不需要放松1次/4h；③吸痰時不用生理鹽水灌洗，痰液粘稠時采用補充全身液體量，加強濕化、霧化，防止因沖洗液灌洗引發感染；④新患者使用消毒過的呼吸氣囊；⑤需要增加足夠的護理人員；⑥有專職的監督人員。

3.4人工氣道的管理

3.4.1環境管理 ①最好有空氣凈化裝置或住單人病室；②保持室內溫度20℃～22℃，濕度60%～70%；③地面和床邊用物的清潔與消毒；④限制探視與陪護，減少人員頻繁走動；⑤進入病室內應戴好口罩和帽子，有上呼吸道感染者禁止入內。

3.4.2氣管導（套）管位置管理 ①插管后應拍攝胸片，調節插管位置，使之位于左右支氣管分叉即隆突上2～3cm；②記錄插管深度，一般成人經口插管深度（22±2）cm；經鼻插管深度（27±2）cm；③妥善固定好氣管導管；④盡量減少頭部活動；⑤固定套管的系帶松緊適宜，應經常檢查并隨時調整。

3.4.3防止氣管導管（套管）脫出 ①防止患者自行拔管，必要時適當約束肢體和應用鎮靜劑；②醫護方面的防護：觀察患者體位變化、頭部、四肢的活動度，給患者翻身時，注意調節好呼吸機管道，防止牽拉致導（套）管脫出。

3.4.4氣管導管（套管）意外脫出的處理 ①氣管導管脫出：若發現插管脫出，立即拔除氣管插管，給予面罩或鼻導管吸氧，必要時重新插管；②氣管套管脫出：如切口竇道未形成，（術后72h內），難以迅速、準確插入，應立即請有經驗的專業醫師處理；竇道已形成，吸痰后，放掉氣囊內氣體，重新置入并固定；③患者床邊應備有全套呼吸急救設備。

3.4.5氣囊管理 每班進行氣囊測壓表檢測壓力<25mmHg氣管導管氣囊的管理是控制VAP的關鍵因素[2]。①頭部位置的固定和變換管和套管與氣管間的摩擦，減少損傷；②減少套管滑出氣道的可能性，防止氣道堵塞；③減少氣囊的磨損和破裂；④頭部位置的變換：改變頭部方向時，應保持頭頸部一致性或同方向的轉動。

3.4.6呼吸道分泌物的吸引

3.4.6.1有效吸痰程序 ①吸痰前評估（聽診、血氣、胸片、氣道壓力等）；②加強濕化、提高吸氧濃度、加大潮氣量；③體位：變換體位使痰液潴留的肺區域在上；④擠壓震顫胸廓；⑤吸引；⑥評價效果。

3.4.6.2吸痰注意事項 ①選擇合適的吸痰管；②掌握吸引時機，聽診肺部，聞及痰鳴音吸痰；③注意無菌操作：吸引氣管內和口鼻腔的用物應分開；④掌握吸引技巧；⑤吸引前后提高吸氧濃度；⑥根據痰液粘稠度進行濕化；⑦吸引時間應<10～15s；⑧吸引負壓不可過大，防止損傷氣道粘膜；⑨注意觀察病情變化。

3.4.6.3氣管內吸引方法不當時 可發生：①缺氧；②氣管粘膜損傷、出血；③心律失常；④肺不張；⑤呼吸道感染；⑥哮喘患者誘發支氣管痙攣。

3.4.7人工氣道的濕化 ①評估痰液的粘稠度：稀痰-減少濕化；中度粘痰-需適當增加濕化量和次數；重度粘稠-需加大濕化量和次數；②主動濕化：加熱濕化器，利用呼吸機電熱濕化器濕化；③被動濕化：熱濕交換器，又稱人工鼻；④氣管內直接滴注加濕：無菌蒸餾水、0.45%低滲鹽水、生理鹽水；⑤霧化吸入加濕。

3.4.8氣管導管（套管）的常見問題及處理 ①人工氣道梗阻：痰液粘稠、氣道內出血引發人工氣道堵塞時，立即使用8～10ml生理鹽水沖洗并吸引；②氣道出血：吸痰時注意選擇壓力、合適的吸痰管，動作輕柔，用含有收縮血管的濕化液；③氣囊漏氣：查明原因，及時更換。

3.4.9呼吸機管道的更換與消毒同一患者使用，更換1次/w；氣管插管患者的口腔護理：①方法：口腔沖洗、口腔擦洗；②溶液選擇：0.05%碘伏；③口腔護理頻率：1次/6h。

總之，通過統一視聽材料的學習，根據實際情況不斷總結、不斷探討，做好每一個環節的工作，現在，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯呈下降趨勢。

參考文獻：

[1]張艷青，甘明秀，林璇，等.目標性監測與干預在降低呼吸機相關性肺炎中的作用[J].中國感染控制雜志，2011，10（1）.

[2]胡劍蘭，陳雪梅.綜合ICU呼吸機相關肺炎目標性監測與干預[J].醫藥前沿，2013，5.

編輯/成森