環節質控對電子病歷質量影響的效果分析

摘要：目的 分析環節質控對電子病歷質量影響效果。方法 選取我院2013年6月～2014年6月通過環節質控運行的4600份病歷（觀察組）及2011年4月～2012年4月的5000份終末病案（對比組）。參照《病歷書寫基本規范》中的相關標準分析兩組病歷病案質量、實時性缺陷、書寫缺陷等指標。結果 觀察組時限性缺陷233份（0.05%），書寫性缺陷642份（13.96%）；對照組時限性缺陷414份（0.08%），書寫性缺陷948份（18.96%），對比差異顯著（P<0.05）。此外，觀察組甲級病案4188份，乙級病案311份，丙級病案101份；對照組甲級病案份，乙級病案份，丙級病案份，兩組病案甲級率、乙級率、丙級率對比差異顯著（P<0.05）。結論 環節質控在提高電子病歷終末病案質量，降低病歷缺陷發生率上具有顯著效用。

關鍵詞：環節質控；電子病歷；質量；效果

電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）即計算機化的病案系統，該技術主要通過計算機、健康卡等電子設備存儲、管理、傳輸數字化的患者醫療記錄。EMR可為醫務人員及患者提供完整、實時實地的診療信息，有利快速、準確的實施診療，提高治療效果[1]。EMR還是醫療質量控制的重要組成部分，醫院可通過將醫療質量的重要環節質控點嵌入到EMR系統中，使EMR構成一個包涵所有診療動態環節質控點的醫療質量監控體系，用以提高醫療質量，促進醫院健康發展[2]。我院于2013年將環節質控引入到電子病歷質量管理中，取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年6月～2014年6月通過環節質控運行的4600份病歷，并追蹤環節質控后的終末病案（觀察組），同時選用2011年4月～2012年4月的5000份終末病案（對比組）進行研究。

1.2病案檢測標準 病案檢測標準參照衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》，對終末病案首頁、出入院記錄、檢查、醫囑、護理記錄、病程、書寫等進行評分，共120個評分點，滿分100分。評分≥90分判定為甲級病案；80≤評分<90判定為乙級病案；評分<80分判定為丙級病案。

1.3統計學分析 選用SPSS16.0軟件對數據庫進行錄入和統計分析。其組間構成比較用χ2來進行檢驗，組間療效比較用等級資料的秩和進行檢驗分析，兩組均數比較用t進行檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病歷質控缺陷分析 觀察組時限性缺陷233份（0.05%），書寫性缺陷642份（13.96%）；對照組時限性缺陷414份（0.08%），書寫性缺陷948份（18.96%），對比差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2兩組病歷終末病案質量分析 觀察組甲級病案4188份，乙級病案311份，丙級病案101份；對照組甲級病案份，乙級病案份，丙級病案份，兩組病案甲級率、乙級率、丙級率對比差異顯著（P<0.05），見表2。

3 討論

電子病歷（EMR）是計算機技術發展的必然，也是我國醫院智能化、信息化、網絡化發展的必然結果[3]。EMR包涵了紙質病歷的全部內容，如病程記錄、檢驗檢查、手術記錄、醫囑等，此外還拓展了其他內容，如患者需求的相關醫療服務，及對應醫療服務人員、技術信息。對比傳統的紙質病歷，EMR具有高效、簡便、信息化的優勢[4]。EMR具有主動性、完整性、知識關聯性、及時性等特征，醫院可快速從EMR獲得患者以往診療信息，并進行下一步診療，有效提高了診療效率[5]。此外，醫院還可以從患者EMR了解患者以往檢測檢查情況，參照對應的影像學資料分析患者疾病發展情況，有效保證了診療的科學性和準確性，提高患者療效。醫師還可以參照患者已有的檢測資料直接進行疾病分析，這避免了反復檢查，降低了患者相關費用支出[6]。EMR還具有使用方便的優勢，患者攜帶的健康卡易保持，遺失可補辦，攜帶健康卡即可前往相關終端即可瀏覽、檢索病歷，可以保證多種疾病的早發現和早診斷[7]。我國EMR起步較晚，加之部分醫院重視程度不足，監管不足，EMR質量相對落后，為改善這種狀況，我院于2013年開始對EMR進行環節質控。

本次研究中，我們發現觀察組時限性缺陷233份（0.05%），書寫性缺陷642份（13.96%）顯著優于對照組時限性缺陷414份（0.08%），書寫性缺陷948份（18.96%）。這表明2013年電子病歷環節質控后，我院電子病歷缺陷發生率顯著下降，提示環節質控可有效降低電子病歷缺陷率。分析電子病歷缺陷原因可能為部分醫生為圖省事，直接對病歷進行復制、黏貼或直接應用模板病歷，事后不進行認真修改，導致病歷信息出現大量錯誤[8]。2013年環節質控工作展開后，我院組建了電子病歷質量監控小組，通過環節質控系統隨時、隨機抽檢病歷，該系統下監控小組可直接查看各區病歷書寫情況，有效保證了監督力度。此外，我們發現觀察組甲級病案4188份，乙級病案311份，丙級病案101份；對照組甲級病案份，乙級病案份，丙級病案份，兩組病案甲級率、乙級率、丙級率對比差異顯著，這表明環節質控開展后我院電子病歷終末病案質量顯著提高，分析其原因可能為：監控小組可通過環節質控在線分析電子病歷書寫規范情況，尤其是可對病歷模板不合理應用，大范圍復制、黏貼等嚴重質量問題進行監督，并通知、監督醫師進行修改，重新書寫，進而降低電子病歷缺陷，保證病歷真實、準確反映患者個體化病情，提高病歷質量。我院還將電子病歷終末病案質量結果與醫師獎懲進行掛鉤，對醫師進行網上批評或表揚，對表現優異的醫師進行現金獎勵，并扣發存在質量問題醫師的獎金。這種獎懲模式有效提高了醫師積極性，保證了電子病歷質量。

綜上所述，環節質控是一種有效的改善電子病歷終末病案質量，降低病歷缺陷發生率的質控方式。

參考文獻：

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編輯/成森