醫學生見習階段應注重臨床思維能力的培養

摘要：臨床見習階段是醫學生理論聯系實踐的主要環節，也是培養自己臨床思維的重要時期，正確的臨床思維是正確診治疾病的法寶，所以作為醫學生，臨床見習階段就應開始注重自己臨床思維能力的培養。

關鍵詞：醫學生；臨床思維能力；培養

醫學是一門實踐性很強的綜合性科學，單純的理論學習無法培養出優秀的醫學人才，要從醫學生轉變為一個合格的臨床醫生必須經過實習階段，而這一階段是培養醫學生臨床思維的最佳時機[1]。

一切科學研究都要透過現象認識本質。科學的臨床思維就是醫生運用醫學基礎和臨床知識對收集的臨床資料（病史、體征、實驗室檢查和輔助檢查及治療反應）經過分析、類比、 推理、綜合得出對疾病最本質的判斷（診斷），依此進行正確的決策（采取相應的檢查和治療措施）。觀察病程的發展與治療效果，反過來驗證原來的診斷，進一步肯定和修改甚至否定原來的診斷。所以，臨床思維就是醫生對疾病做出正確診斷和治療的過程[2]。下面結合我的見習經歷，談談我對醫學生在實習階段培養自身臨床思維的一些認識。

1 臨床思維的一般過程

臨床思維的一般過程分為三個階段：①臨床資料收集過程；②通過分析資料作出診斷的過程；③通過觀察疾病的發展和治療效應對診斷的檢驗和修正過程。由于疾病的復雜性和人的認識的限制，一個正確的診斷需要經過從感性認識到理性認識，再從理性認識到醫療實踐的多次反復才能產生。它是一個據病情變化不斷地驗證或修正原有的診斷，在繼續發展的疾病面前多次證實、補充、修正，如此循環往復[2]，每通過一次循環使我們對疾病的認識更進一步，直到得出最正確的診斷。常用的診療程序為：收集病史→體格檢查→初步檢查結果→初步診斷→初步治療→治療反應→完善相應檢查→修正診斷→明確診斷→完善治療方案→治愈出院。

我們剛踏進醫院的醫學生，應該跟隨帶教老師，對每一種疾病進行全程密切觀察，以驗證所學醫學知識，并善于總結經驗，或吸取教訓，逐步培養自己科學的臨床思維。

2 臨床思維的基本原則

2.1整體原則 人體是由細胞、組織、器官組成的整體，組織結構和生理功能雖各有不同，但彼此并不孤立，其生命活動具有聯系性和整體統一性，在臨床診斷思維過程中應從整體的觀點出發，這樣才能做出正確的診斷。例如，某新生兒，生后3d，小腿皮膚出現硬腫，但它不是皮膚病，而是新生兒寒冷損傷綜合征的皮膚表現。所以診斷疾病時要注意局部與整體的關系。

2.2具體原則 具體原則即具體問題具體分析的原則。疾病診斷過程中對個體差異和發病情況做具體分析，針對其特點進行診斷，采取相應的治療措施。例如，同樣是血便，對于老年人多考慮直腸癌，對于青年則首先考慮痔瘡。

2.3動態原則 疾病不是靜止不變的，而是處于運動變化過程中，隨著病程的發展、治療效果的變化，原來的診斷逐漸被驗證，或許要改變診斷，或許要補充診斷。因此，我們要用發展變化的觀點看待病情。最典型的例子，如糖尿病降糖藥物的劑量，隨血糖值的變化而變化。

2.4安全原則 在疾病診斷過程中，必須保障患者的人生安全，所做的檢查和治療都要對患者負責，盡可能地選擇最優檢查和最安全有效的治療方案。

3 臨床診斷過程中處理好幾個關系

3.1主要與次要 疾病在發生發展過程中，可能會同時出現多個問題，在診斷與治療中要有主次之分，要抓主要問題，同時要注意各個癥狀之間的相互聯系和動態變化，因為主要與次要不是固定不變的，是相對和變化的。比如，維生素D缺乏性嬰兒手足搐搦癥，在驚厥發作時，主要治療是立即給予鎮靜劑和鈣劑，因為引起驚厥的直接原因是血鈣濃度的下降；雖然導致本病的根本病因是維生素D缺乏，但此時不能給患兒補充維生素D，否則有可能使血鈣進一步下降，加重病情。但是病情一旦得到控制，穩定之后，要達到根治的目的，最主要的治療即是補充維生素D。

3.2局部與整體 局部與全身是統一不可分割的。疾病過程是由一系列具有內在聯系的局部變化構成的，不管局部病變是否處于主導地位，都是以整體變化為依據的[3]。例如，嬰兒感染性腹瀉，可引起脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥等表現。腹瀉是消化系統局部表現，感染性腹瀉主要是嬰兒免疫功能低下所致的局部改變，為全身因素導致局部疾病，而水電解質、酸堿平衡紊亂為腹瀉引發的全身表現，為局部疾病導致的全身改變。治療時要統籌兼顧，既要治療腹瀉，更要注意糾正水電解質、酸堿平衡紊亂；腹瀉治愈后要加強小兒保健以增強嬰兒免疫力。所以只有把局部治療與整體治療有機地結合起來才能達到有效的治療目的。

但由于醫學專科的細化，有時受專科知識的局限，在診斷和處理上存在忽視整體的傾向[1]，醫學生在實習時從思想上需要注意這個問題。

3.3共性與個性 所謂共性就是不同疾病共有的征象，所謂個性就是同一征象在不同疾病中的特點。在臨床思維中抓住共性有利于全面考慮減少漏診，抓住個性加以鑒別，可減少誤診[1]。我們要不斷學習提高自己的認識。例如，水腫是心、肝、腎疾患的共同表現，是共性；但不同疾患水腫開始的部位不同，即個性；心源性水腫，從足部開始向上延及全身；肝源性水腫，首先表現為腹脹、腹水，隨后向上向下蔓延；腎源性水腫，從眼瞼顏面開始而延及全身。在臨床思維中應注意，隨著環境的變化和生活方式的改變，疾病的共性與個性也在改變，疾病可能變得不典型，要以發展的眼光看問題。

3.4典型與不典型 一般情況下，疾病相同征象相似，疾病不同征象各異，這種相同疾病征象相似的表現為典型表現，但臨床上也有不同疾病癥狀相似，而相同疾病卻有不同征象的情況，這就是疾病的非典型表現。例如，糖尿病可無\"三多\"表現，而以腹痛來就診，經診斷發現患者已發生酮癥酸中毒引發腸痙攣而出現腹痛。作為實習生，我們在臨床實踐中要學會運用所學知識進行分析綜合，抓住表現的根據和現象的本質，不被變化多端的典型與非典型征象所迷惑。

綜上所述，臨床見習階段是我們醫學生理論聯系實踐的關鍵時期，也是培養自己臨床思維的重要時期，結合辯證法，學會處理主要與次要、局部與整體、共性與個性、典型與不典型的關系。正確的臨床思維是正確診斷疾病的法寶，所以我們應在臨床見習階段就開始注重自己臨床思維能力的培養。

參考文獻：

[1]鄒湘才.醫學生見習階段臨床思維能力培養的探討[J].臨床醫學工程，2012，19（2）：315-317.

[2]陳清.臨床思維方法[M].北京：中國古籍出版社，2006：2-7.

[3]李玲，高秀生.臨床醫學中辯證思維的一些成對范疇[J].山西職工醫學院學報，2003，13（4）：54-55.編輯/哈濤