2例游離足背皮瓣修復口腔頜面部缺損患者的護理

摘要：目的 探討游離足背皮瓣術后的護理體會。方法 對2例應用游離足背皮瓣修復口腔頜面缺損患者進行護理，特別注重術前的心理護理及術后受皮區的皮瓣護理。結果 游離皮瓣均存活良好，能較好地修復口腔組織缺損，且外形、感覺俱佳。結論 游離皮瓣移植血管游離、吻合是關鍵，精心護理、及時發現危象并相應處理亦至關重要。

關鍵詞：游離足背皮瓣移植；護理體會

足背皮瓣移植最早由Mc Craw和Furlow（1975年）報道用于各種創傷性軟組織修復中，其后，Daniel和Ohmori等也分別報道了足背皮瓣的游離移植，并特別提到用腓淺神經的吻合來更好地恢復局部感覺功能[1]。本科自2011年11月～2012年5月，應用游離足背皮瓣移植修復口腔頜面部軟組織缺損患者2例，效果滿意。現將護理體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 例1患者，男，56歲，因左側頰部及磨牙后區腫物9月余入院。檢查：左側頰部及磨牙后區粘膜見一外生性突起菜花狀腫物，約4.5cm×3.5cm大小，表面少許滲血，并有牙咬痕跡。左頜下可觸及一腫大淋巴結，約1.0cm×0.7cm大小，質軟，無壓痛。X線片示上、下頜骨骨質無破壞吸收。術前病理活檢診斷為高-中分化鱗狀細胞癌。臨床診斷為左頰部及磨牙后區鱗狀細胞癌。例2患者，男，64歲，鼻背部腫物5年，近1年生長較快伴疼痛而入院。檢查：鼻背部及左面部長一約4.5cm×4.0cm腫物，腫物突起于皮膚，表面破潰、糜爛，有淡黃色液體滲出。左頜下可觸及一腫大淋巴結，約0.8cm×0.5cm大小，質地較硬，有壓痛。術前病理活檢診斷為中分化鱗狀細胞癌，術后臨床診斷為鼻背及左面部皮膚鱗狀細胞癌。

1.2方法

1.2.1病灶切除：按口腔頜面部惡性腫瘤根治術原則，行原發灶擴大切除及頸淋巴結清掃術。術中注意解剖和保護頜外動脈、甲狀腺動脈、頸外靜脈、面總靜脈等。受區神經選擇耳大神經、眶下神經。

1.2.2皮瓣設計和切取：選擇血運良好的一側足背為供區，以足背動脈為軸線，按受區缺損大小和移植需要設計皮瓣切口。于足背皮瓣近端及內側緣切口處分離大隱靜脈，切斷結扎皮瓣邊緣的靜脈分支。于皮瓣遠端創緣顯露拇指伸肌腱，切斷該肌腱后，肌腱的近端縫合于皮瓣邊緣，于皮瓣近端顯露分離足背動脈及其伴行靜脈、腓淺神經。于第一跖間隙近端顯露足背動脈的足底分支，予以結扎切斷，切斷神經血管蒂，至此皮瓣完全游離。皮瓣近端可達踝關節水平，最遠端可接近趾蹼。游離皮瓣最大不超過15cm×10cm。

1.2.3皮瓣移植：將游離的足背皮瓣與受區創緣縫合，供區的足背動脈、大隱靜脈、腓淺神經分別與受區動、靜脈及神經在顯微鏡下端側吻合。足部供區創面取股外側或腹部中厚皮片移植覆蓋。

2結果

2例患者術后皮瓣均存活，血運循環良好，無血管危象，皮瓣生長良好，外觀恢復滿意。足部供瓣區愈合良好，無功能障礙。于術后3個月皮瓣恢復觸覺、痛覺。例1術后出現傷口感染，經積極抗感染及換藥處理后，皮瓣愈合良好。

3護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理 口腔頜面部惡性腫瘤手術可能造成患者容貌及功能的損害的雙重心理壓力，患者會出現不同程度的焦慮、恐懼心理。針對不同患者的心理特點，講解手術的重要性及該種皮瓣的優勢，減輕患者心理壓力。

3.1.2皮膚準備 除按外科手術常規準備受區與供區皮膚外，還應該注意檢查足背皮膚有無外傷、感染、瘢痕、皮膚病等情況。對確定的供皮區及足背血管加以保護，可用記號筆作標記，禁止有損足皮膚及血管的操作。

3.1.3全身情況 術前了解患者是否伴隨有高血壓、糖尿病史，術前注意監測血壓或血糖，按醫囑合理執行治療。還應了解有無局部血管手術史、有無靜脈反復穿刺及靜脈炎癥史，靜脈是否充盈，足背動脈搏動是否有力，并行多普勒血流儀進行檢查，了解血管是否存在變異等情況。

3.2術后護理

3.2.1一般措施及護理 病室應保持安靜，空氣新鮮，通風1～2次/d，絕對禁煙。冬天室溫維持在22～25℃左右，注意局部保暖，避免由于低溫刺激導致血管痙攣，有利于移植皮瓣的血液循環。術后第3d起每天用微波治療儀照射皮瓣。術后患者體位要有利于游離皮瓣的動脈充盈及靜脈回流通暢，頭部適當制動5～7d，減少頭頸部轉動，并隨時注意防止血管蒂受壓、扭曲和張力。

3.2.2移植皮瓣的觀察 主要觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管充盈情況。術后1～3d內觀察記錄皮瓣血運狀況，1次/h，術后3～7d改為4h觀察1次。觀察的方法：用棉簽壓迫皮瓣1s后放松，觀察皮瓣顏色恢復時間，3～5s內恢復為正常，延長和縮短說明出現靜脈或動脈回流受阻。游離皮瓣血運正常表現為皮膚顏色紅潤，皮瓣若由紅潤變蒼白，說明皮瓣處于缺血狀態。皮膚顏色由紅潤變成暗紫色，說明皮瓣發生靜脈回流障礙。用一般方法無法準確判斷毛細血管充盈實驗結果時，可消毒皮瓣后用7號針頭扎刺皮瓣，觀察針眼是否出血及血滴顏色，針眼出血速度適中、顏色鮮紅不暗，說明皮瓣血運正常。若反復針刺多次仍不見血液溢出，說明可能存在動脈危象；若有暗黑色血液溢出，則說明靜脈回流障礙。

3.2.3移植皮瓣的護理

3.2.3.1.預防感染 皮瓣血運障礙或與組織貼合不緊形成死腔，另外，傷口滲血和組織液淤積，也有利于細菌滋生，從而導致感染。遵醫囑給以抗生素治療。

3.2.3.2口腔護理 用含洗必泰的漱口液，3～4次/d，規范有效的口腔護理是預防傷口感染的有力保障。

3.2.3.3.血管擴張1次/d，有利于皮瓣存活。

3.2.3.4皮瓣區的護理 術后4～5d每天記錄引流量、色澤，觀察引流管是否漏氣。如發現皮瓣區域腫脹明顯，短時間引流液較多，甚至有血凝塊時，應立即報告醫生，急診手術探查止血。常規每天更換引流球，更換時注意手衛生。避免因引流管護理不當導致逆行感染，一般情況下，經過4～7d負壓引流后，引流液逐漸減少，當引流液少于10ml時，即可拔出引流管。

3.2.4飲食護理術后良好的營養支持對皮瓣存活、加快傷口愈合非常重要。術后應給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素及易消化的流質飲食，并適當合理的補充電解質。

3.2.5供區的護理：影響皮片成活的常見原因是血腫、感染、受區血運障礙和包扎固定不良等[2]。供區常用游離皮片覆蓋創面，術后患肢應抬高15°～30°，注意觀察趾端血供。供區加壓包扎壓力應適當，壓力太大影響回流，壓力太小則皮片下易積液。皮片移植術后包扎固定的時間較長，應定期檢查包扎是否松脫、疼痛、異味等。如出現傷口脹痛和壓痛，應立即向醫生報告，局部給予換藥，加強抗感染治療。

4討論

隨著顯微外科技術的發展，游離皮瓣移植已經成為口腔頜面部缺損組織修復的重要手段和最佳治療效果的技術。足背皮瓣的腓淺神經與受區耳大神經吻合，可以恢復受皮區的感覺功能。另外，足背皮瓣供區隱蔽，預后不影響美觀。游離組織移植成功的關鍵在于吻合血管的暢通，血管通暢率高主要依靠精細的針線縫合、精密的手術器械和精湛熟練的技術。但從臨床和實踐的觀察，即使血管吻合的當時情況良好，血管腔內血流通暢，但在后期仍可因感染、血管痙攣及血栓形成而導致移植組織失敗。因此術后積極進行各項護理措施是預防吻合血管的組織移植后出現并發癥的重要手段。因此，要求護理人員不但要有比較全面的外科專業護理知識和顯微外科手術的特殊護理技術，而且具有高度負責的精神和認真負責的態度，必須耐心細致地觀察病情，善于發現問題，及時處理。以提高皮瓣移植的成功率。

參考文獻：

[1]Michsel R.Savona，and Samuel M.Silver.Erythropoietin-stimulating agents[J].The Cancer Journal，2008，14（ 2）：75-84

[2]劉丹龍，舒惠愷.厚皮片移植皮片壞死原因的分析[J].廣西醫學，2002，24（8）：1242-1243.

編輯/許言