重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神疾病的研究進(jìn)展

摘要：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation rTMS）是一項(xiàng)具有連續(xù)可調(diào)性的，能夠無(wú)痛、非創(chuàng)傷地干預(yù)腦功能的神經(jīng)電生理技術(shù)。近年來(lái)，該技術(shù)在臨床精神科、神經(jīng)科、兒科及康復(fù)科等領(lǐng)域獲得越來(lái)越多的認(rèn)可，應(yīng)用于精神科的研究也取得了很大進(jìn)展，研究表明rTMS對(duì)治療精神分裂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等精神疾病都取得了一定效果，本文就其在精神疾病的治療中的諸多研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；精神疾病

精神疾病是一組復(fù)雜的腦部功能障礙，由于對(duì)精神疾病知識(shí)的缺乏至使它的識(shí)別率低，早期干預(yù)不足，往往導(dǎo)致較高的致殘率。目前對(duì)于精神疾病的主要治療方式還是藥物治療，藥物治療雖然取得了相對(duì)較好的效果，但是它還是存在起效緩慢，副作用明顯的缺點(diǎn)。因此一直以來(lái)人們都在不斷嘗試一些非藥物治療的措施來(lái)緩解患者的痛苦。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）如同深部腦刺激、迷走神經(jīng)刺激、電休克治療一樣，作為一種非藥物治療手段走入了精神科治療的行列。

1 rTMS基本概況

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulate，TMS）于1985年由Barker和他的助手們首先創(chuàng)立，通過(guò)頭皮刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、脊髓神經(jīng)根或周?chē)窠?jīng)，在相應(yīng)的肌肉上記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。該技術(shù)因具有深部刺激、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、操作簡(jiǎn)便及安全可靠等優(yōu)點(diǎn)及功能方面的獨(dú)特性，很快應(yīng)用于臨床，成為研究運(yùn)動(dòng)通路功能的主要手段[1]，并被列為現(xiàn)代腦科學(xué)的4大技術(shù)之一。rTMS是TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，能影響局部和遠(yuǎn)隔皮層功能，實(shí)現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建，影響大腦皮質(zhì)的興奮性，改善局部腦血流及多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)水平。

2 rTMS治療精神疾病的現(xiàn)狀

2.1 抑郁癥 Bickford R G等[2]人在1987年首先提出了TMS可能影響人的情感，為其在抑郁癥治療領(lǐng)域的研究拉開(kāi)了序幕。早在2002年加拿大健康署就允許rTMS用于抑郁癥的治療，2008年美國(guó)FDA也批準(zhǔn)高頻左前額葉rTMS用于難治性抑郁癥的治療 。

前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)被認(rèn)為是最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)，抑郁癥的病理生理機(jī)制與前額葉皮質(zhì)功能降低有關(guān)，因此目前rTMS治療抑郁癥以前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)為主要刺激區(qū)域。而在治療頻率方面又分為高頻和低頻，其中高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)部位得到了較多的認(rèn)可和支持，而低頻刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)部位的研究也陸續(xù)被證明是有效的。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)驗(yàn)和研究，rTMS技術(shù)也在不斷的改進(jìn)，Gross， M等[3]經(jīng)過(guò)對(duì)近年來(lái)的rTMS治療效果研究的綜合分析，證明了經(jīng)過(guò)改進(jìn)的rTMS的療效又有了進(jìn)一步的增加。而在療效的比較方面，Marcelo T等[4]人搜集了從1995年1月～2012年9月共計(jì)294例病例采用隨機(jī)分組的形式進(jìn)行了ECT和rTMS治療的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，研究它們的療效和耐受性。結(jié)果表明ECT比rTMS雖然在治療效果方面略勝一籌，但是它的脫落率也高于rTMS，耐受性較rTMS差，因此從長(zhǎng)遠(yuǎn)治療的方面考慮，rTMS更易被患者和家屬所接受。Fitzgerald， PB等[5]人又通過(guò)對(duì)35例接受rTMS治療滿(mǎn)2個(gè)療程的抑郁癥的患者的跟蹤調(diào)查的結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)rTMS維護(hù)治療的患者的抑郁復(fù)發(fā)率有明顯減低，因此rTMS在減少抑郁復(fù)發(fā)方面也存在有一定作用。

2.2精神分裂癥 精神分裂癥的病理生理學(xué)表現(xiàn)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制功能的紊亂，它的癥狀表現(xiàn)也十分豐富，國(guó)內(nèi)外許多的研究發(fā)現(xiàn)rTMS可以緩解精神分裂癥的某些癥狀，比如幻聽(tīng)和陰性癥狀。Hoffman R E等[6]將50例右利手，每天有50次幻聽(tīng)的精神分裂癥患者進(jìn)行了rTMS治療后，對(duì)他們的幻聽(tīng)情況進(jìn)行了評(píng)估發(fā)現(xiàn)：rTMS刺激組患者幻聽(tīng)可緩解數(shù)周，而假刺激組患者癥狀無(wú)改善。而且經(jīng)治療的患者未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)認(rèn)知損害。國(guó)內(nèi)很多的研究者也致力于研究rTMS治療精神分裂癥的原理和機(jī)制想以此開(kāi)辟精神分裂癥治療的新天地。徐亞秋等[7]將35例伴有頑固言語(yǔ)性幻聽(tīng)的精神分裂癥患者隨機(jī)分為研究組18例和對(duì)照組17例。在原有抗精神病藥種類(lèi)及劑量不變的基礎(chǔ)上，研究組給予左側(cè)顳頂區(qū)頻率為1Hz的真性rTMS刺激2w共10次，對(duì)照組給予相應(yīng)的假性刺激。兩組治療前后均采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)定其總體臨床癥狀及幻聽(tīng)的變化，并進(jìn)行威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)（WCST）及聽(tīng)覺(jué)注意力測(cè)驗(yàn)（CPT）。得出結(jié)論：左側(cè)顳頂區(qū)rTMS對(duì)于幻聽(tīng)具有較肯定的治療作用，并且能夠改善精神分裂癥患者的總體精神病性癥狀。在一定程度上還能夠改善患者的認(rèn)知功能，但尚無(wú)確切療效。

2.3焦慮癥 焦慮癥是現(xiàn)代社會(huì)最常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙疾病之一。很多的醫(yī)學(xué)工作者見(jiàn)證了使用rTMS治療焦慮癥的起效病例，也呼吁大家增加rTMS應(yīng)用于治療焦慮癥的方面的研究[8]，但是目前的相關(guān)文獻(xiàn)還不是很多。我國(guó)的李越等[9]人選取已確診的42例廣泛焦慮患者，隨機(jī)分為兩組。22例患者采用真刺激線圈即風(fēng)冷線圈刺激右側(cè)頂葉，20例患者采用假刺激線圈，真刺激組和假刺激組采用的刺激參數(shù)相同（1Hz，500個(gè)刺激/串，每天共刺激三串，連續(xù)治療10d）。在治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后兩周和治療結(jié)束后1個(gè)月共四次評(píng)定漢密爾頓焦慮評(píng)分（HAMA）及漢密爾頓抑郁評(píng)分（HAMD）、匹茲堡質(zhì)量指數(shù)評(píng)分（PSQI）的評(píng)分變化。結(jié)果與治療前相比，真刺激組在治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后兩周和治療結(jié)束后1個(gè)月HAMA、HAMD及PSQI評(píng)分均有顯著降低；假刺激組HAMA、HAMD及PSQI評(píng)分無(wú)顯著改變。結(jié)論用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激低頻刺激廣泛性焦慮患者的右頂葉，有顯著的治療作用，同時(shí)能改善抑郁癥狀和失眠癥狀。

2.4強(qiáng)迫癥 早在1997年，Greenberg等[10]人就開(kāi)展了rTMS對(duì)強(qiáng)迫癥的治療研究，他們對(duì)12例強(qiáng)迫癥患者行右前額rTMS治療，其頻率為20Hz、閾下刺激，可暫時(shí)抑制強(qiáng)迫沖動(dòng)并改善情緒，持續(xù)8h以上；其作用機(jī)制尚不清楚，有人認(rèn)為與rTMS降低強(qiáng)迫癥患者前額高灌注及高代謝狀態(tài)，從而降低產(chǎn)生強(qiáng)迫沖動(dòng)神經(jīng)元的興奮性有關(guān)。近年來(lái)rTMS和藥物的聯(lián)合治療方面的研究也有所增加。黃繼偉等[11]人將60例難治性強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為兩組各30例。兩組均口服舍曲林治療，研究組聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，觀察8w。采用Yale-Brown強(qiáng)迫癥量表，漢密頓焦慮量表評(píng)定臨床療效，副反應(yīng)量表評(píng)定不良反應(yīng)。結(jié)果治療8w末，研究組顯效率為60.0%，對(duì)照組為33.3%，研究組顯效率顯著高于對(duì)照組（χ2=4.28，P<0.05）；兩組不良反應(yīng)均輕微，發(fā)生率差異無(wú)顯著性（P>0.05）。得出了結(jié)論：舍曲林聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療難治性強(qiáng)迫癥療效顯著，起效快，不增加不良反應(yīng)，安全性高，顯著優(yōu)于單用舍曲林治療。

2.5 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 PTSD沒(méi)有確定的藥物療法，但是研究表明抗抑郁藥物可以緩解其并發(fā)的焦慮和抑郁癥狀，還有人發(fā)現(xiàn)低頻rTMS可改善創(chuàng)傷后精神障礙的癥狀，其機(jī)制可能與低頻rTMS降低皮層代謝有關(guān)[12]。Ethan F等[13]人綜述過(guò)去的11個(gè)關(guān)于rTMS治療PTSD的研究得出了結(jié)論，其中8個(gè)研究明確得出了有治療效果的結(jié)論，另外3個(gè)為可能有效，而且在同樣的刺激強(qiáng)度和治療時(shí)間的條件下，高頻度的刺激要明顯好于低頻度的刺激，而刺激右側(cè)額葉皮質(zhì)的療效要好于左側(cè)，這些研究都提示了rTMS高頻度刺激右側(cè)額葉皮質(zhì)也許是治療PTSD的方法之一。

3問(wèn)題與展望

目前rTMS治療精神科疾病的研究雖然多數(shù)是作為藥物治療的輔助治療，但它的治療效果已經(jīng)受到廣泛的關(guān)注，然而在臨床研究中還存在一些問(wèn)題：①大腦皮層不同區(qū)域的司管功能不同，對(duì)不同疾病的理想刺激模式（包括定位，療程，頻率，參數(shù)等）還需要進(jìn)一步完善。②藥物與rTMS的協(xié)同作用，相互影響的報(bào)道仍較少，仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，rTMS這種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷的技術(shù)為精神科疾病的治療開(kāi)辟了一個(gè)新的治療途徑，但還需要更多的大樣本、多中心的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究去拓展這一項(xiàng)治療手段在精神科的應(yīng)用。

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