手術室不良事件分析與探討

摘要：目的 探討預防和避免手術室不良事件的措施。方法 通過分析手術室不良事件的類型和發生原因，提出防范不良事件的策略。結果 手術室是醫院對患者實施手術治療、檢查、診斷并擔負搶救工作的重要場所，工作緊張繁忙，容易發生各種不良事件，其發生原因主要在于管理不力，護士責任心不強，技術能力不足。結論 只要加強管理，規范手術室醫療護理行為，不斷提高護理人員的責任心和技術水平，可以減少或避免手術室護理不良事件。

關鍵詞：手術室；護理不良事件；分析與探討

護理不良事件是指在臨床護理活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的護理結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故，以及影響護理工作的正常運行和護理人員人身安全的因素和事件。護理不良事件是護理服務缺陷的反應，是影響患者安全的重要因素。手術室是醫院高技術、高風險、高強度工作的科室，是對患者進行手術和搶救的重要場所，工作緊張繁忙，護理工作中的任何疏忽都可能釀成大禍，給患者帶來嚴重損害甚至危害生命。因此，必須采取有效防范措施，把不良事件的發生率降至最低，以保障患者的安全。

1手術室護理不良事件分類

1.1常見不良事件 手術器械遺留到輔料中夾帶到清洗中心；術中器械清點不清而延長關腹時間；器械準備不全而延長了手術時間；術前未檢查器械設備性能，造成使用時發生故障，貴重器械儀器使用不當而造成損壞。

1.2少見不良事件 使用高頻電刀時因護士配合有誤而造成電灼傷；病理標本管理不當或丟失；手術體位放置不當引起患者神經損傷；術中用藥錯誤，藥物濃度、劑量不準確，輸錯血；手術用物遺留體腔；接錯患者，開錯手術。

2手術室護理不良事件的防范措施

2.1加強手術室的安全管理

2.1.1健全完善各項規章制度 手術室是集搶救、治療、診斷于一體的場所，護士每天面對的是急診、重癥或是被麻醉而失去表達能力的患者，手術室中儀器、器械多，手術有關物品多，如果沒有嚴格的制度易因忙亂而發生事故。因此必須健全手術室各項規章制度。讓護士在做每件工作時都有章可循、有據可查。為每件儀器、設備的使用指定出工作流程、操作要點，并粘貼上墻，便于人員流動時，在最短時間內熟悉流程，一絲不茍的進行各項操作，有條不紊地為患者提供有效安全的護理。

2.1.2每個月召開安全討論會，共同排查工作中存在的薄弱環節和安全隱患，并制定相應的整改措施。對已發生的不良安全事件，及時組織全科護理人員討論，分析原因，吸取教訓，提出改進措施，避免同樣的錯誤再次發生。盡量杜絕不良事件的發生。

2.1.3加強學習培訓 至少業務學習2次/月，學習內容如復雜手術配合、重危患者搶救、新儀器的講解及掌握要點等。同時采用護士長早會提問，設護士工作質量登記本，每日記錄，月底統計，要求新護士認真做好工作筆記，加強業務學習，熟練掌握手術配合工作，護士長不定時抽查，評定成績與年底考核掛鉤。

2.1.3排班時遵循優化組合、能級對應的原則 將業務水平、健康狀況、年齡、學歷不同的人員進行合理搭配，有利于護理人員互相學習，取長補短，同時，使結構達到最優化，提高護理安全及整體效率。

2.2加強護士的責任心教育和技能培訓

2.2.1加強責任心 責任心是做好一切工作的前提，護士工作崇高而重要，必須一絲不茍，全身心投入到工作中。大的事故往往是因\"小差錯\"而引起的。作為1名護理人員，必須加強自我修養，在工作中養成很好的責任意識，才能做好本職工作。

2.2.2嚴格執行手術室各種制度及操作規程 各種制度和操作流程是患者手術質量和安全的重要保證。手術室護理人員在工作中，要認真執行各項查對制度、安全制度、醫院感染控制制度、及各種技能、儀器操作規程，以確保患者安全。

2.2.3嚴格執行護理不良事件上報制度，護士在工作中出現不良事故，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.2.4新業務、新技術的不斷開展，新的醫療儀器設備的大量應用，導致了手術室護理人員技術方面的風險加大。如不加強學習，往往會發生儀器操作不當，與手術醫生配合不協調而影響手術的質量，因此要加強新業務、新技術的學習，注重各種新的醫療設備培訓，達到人人熟練掌握，并能排除簡單的故障，對新購進的醫療設備儀器，要求供應商對全科護理人員集中規范講解，包括安裝、 使用、注意事項、保養方法、小故障的應對等。對每一臺儀器掛操作規程，定期對儀器進行維修、保養、登記，保證儀器的正常運轉。

3討論

手術室護理人員業務素質水平和素質直接影響手術室護理質量。隨著社會的發展，人民生活水平的不斷提高，法律意識不斷增強，作為1名手術室的護理人員應提高自身素質，努力學習專業知識，務必樹立強烈的安全意識和崇高的責任感，增強防范意識，保證護理安全，防范護理不良事件的發生。

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編輯/肖慧