臨床護理路徑在肝癌介入治療患者中的應用

摘要：目的 建立完善的肝癌介入治療術的臨床護理路徑（CNP），規范對患者的醫療護理服務。方法 設計肝癌介入治療術住院期間適當、有序、有時間性的 CNP，選擇在本院實施 CNP（A 組）和實施臨床常規護理（B 組）住院進行肝臟介入治療術的患者共 83 例，比較兩組平均住院天數、平均住院費用、對醫務人員的滿意度和住院治療的心理狀況有無差異。結果 CNP 組住院天數、平均住院費用均較常規組少，滿意度較對照組有所提高，情緒反應變重發生率顯著低于對照組。結論 在肝癌介入治療術中實施 CNP，可規范護士的工作行為，提高醫院社會效益和經濟效益，提高患者對護理工作的滿意度。

關鍵詞：臨床護理路徑；肝癌；介入治療術

肝臟惡性腫瘤可分為原發性和繼發性（即轉移性）兩大類。 本病可發生于任何年齡，以 40～49歲最多見，男女比例為（2～5）∶1。 治療方法分為傳統手術治療、微創介入治療、化療等，其中介入治療是近年來發展迅速的治療方法。2012年5月 ～2014年4月，我們對83例肝癌患者行肝動脈介入化療栓塞治療，并采用臨床護理路徑（CNP）實施護理，效果滿意。 現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共83例，其中男 73 例，女 10 例，年齡在 35～70 歲，中位年齡 53歲。將患者隨機化分成兩組：臨床護理路徑CNP（A 組）和臨床常規護理（B組），其中A組42 例，B 組41例。其中首次行肝動脈介入治療者A 組14例，B組10例。兩組患者年齡、性別、病程及腫瘤分期等比較差異無統計學意義（P>0.05）。B組采取臨床常規治療和護理；A 組在進行常規治療和護理的基礎上，自入院之日起進入臨床護理路徑，觀察兩組患者入院時和介入治療前后的心理變化情況；比較兩組患者平均住院天數和術后并發癥發生情況，統計患者對醫務人員的滿意度。

1.1.1入組條件 ①不能手術或者拒絕手術者；②年齡在 25～70 歲；③KPS 的評分大于或者等于60 分；④按最新中國抗癌協會專業委員會 2001年通過的\"原發性肝癌臨床診斷標準\"確診肝癌病例或經病理證實的原發性肝癌；⑤無明顯骨髓抑制（白細胞大于或者等于 3.5×109/L，血小板大于或等于80×109/L）和無明顯腎功能損害；⑥肝硬化 Child-Pugh 分級 A 或 B；⑦所有患者均獲得知情者同意。

1.1.2排除標準 ①肝硬化Child-Pugh 分級C；②合并其他內科疾病無法完成的治療計劃者；③炎癥型的肝癌；④肝臟腫瘤體積超過整個肝臟體積 3/4者。

1.2治療方案 經股動脈插管作肝動脈造影，超選至靶動脈，一次大劑量沖擊療法，同時進行肝動脈栓塞治療。經導管注入化療藥物后用碘油乳劑進行周圍性栓塞，再用明膠海綿進行中央性栓塞。化療的相關藥物及劑量：氟尿嘧啶（5-Fu）1g，順鉑（PDD）40～60mg，表阿霉素（EPI）40～80mg，絲裂霉素（MMC）6～10mg。

1.3方法

1.3.1 CNP 組 從患者入院起就進入護理路徑，主要時間段包括：入院當日、介入手術當日、手術后第1d和出院當日；縱軸為相關記錄內容，包括：護理評估、飲食、活動、護理處置、患者教育和簽名等，執行的過程如下：①首先由責任護士進行對患者的護理評估。②爾后介紹、解釋路徑相關內容，取得患者的理解與積極配合，并在路徑表上對患者需要和已經執行的內容進行打勾、簽名。③責任護士每日按路徑上的提示，根據患者需求進行客觀全面評估，并落實護理路徑措施。④護士長要隨時檢查患者的臨床護理路徑執行情況，并給予相關監督和指導。 B組：按照介入治療的常規方法來進行護理。

1.3.2 臨床護理路徑方法 入院第1d：①入院介紹：環境；主治醫生、負責護士、護士長；作息、探視和陪伴制度；安全注意事項；留取大小便的方法；明晨抽血化驗的注意事項。②入院護理評估。③實施相應級別護理及飲食護理。④告知相關檢驗項目及注意事項，指導并協助患者到相關科室進行檢查。入院第2d：①晨起空腹留取化驗。②實施相應級別護理及飲食護理，告知特殊檢查注意事項、 指導并協助患者進行檢查以及相關治療配合及用藥指導。③心理疏導：簡介肝癌的病因、臨床表現、治療手段，說明介入治療的必要性、先進性，方法。④手術前皮膚準備、抗菌藥物皮試和碘過敏試驗。介入術當日：①觀察患者病情變化與護理。②書寫術后護理記錄。③臥位的注意事項：穿刺側肢體伸直制動12h 以上，穿刺部位加壓包扎 6～8h；飲食的注意事項：鼓勵患者進清淡易消化的飲食。④用藥及相關治療指導。出院當日：對即將出院的患者進行出院指導。

1.3.3滿意度按安徽省衛生廳統一制定的滿意度調查表，出院前調查一次，≥95 分為滿意，<95 分為不滿意；出院后調查一次，≥90 分為滿意，<90 分為不滿意。

1.3.4情緒反應觀察 情緒反應按 NCI-CTC 3.0 毒性分級標準判斷，分為 0-4級。比較入院前與介入治療前后的情緒反應變重不少于 1 級，按肯定有關、可能有關、可能無關、無關、無法判斷五級標準判斷。肯定有關和可能有關計為不良反應，據此計算變化率。

1.4 統計學處理方法 住院天數和醫療費用中兩總體方差不等，采用t′檢驗，滿意度中由于1≤T<5，采用校正的χ2檢驗，情緒不良反應采用χ2檢驗。

2結果

見表1，經t′檢驗，住院天數和醫療費用P<0.01有顯著統計學差異。采用校正的χ2檢驗，滿意度P<0.05 有統計學差異。采用χ2檢驗，情緒不良反應P<0.01有顯著統計學差異。

3討論

原發性肝癌的病因迄今尚不清楚，根據臨床觀察和實驗研究，可能與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素及水土等因素有關，與寄生蟲、營養、飲酒、遺傳等因素的關系尚未完全明了。手術切除是轉移性肝癌的首選治療方法，但可切除病例僅占10%～25%，大多數患者因病灶廣泛而失去手術機會，此時肝動脈灌注化療（HAI）便成為這類患者的主要治療方法。原發性肝癌的血供主要由肝動脈供血，腫瘤周邊部分有門靜脈參與供血，與全身化療相比，HAI 可提高腫瘤局部的化療藥物濃度，同時降低全身循環中的藥物濃度，提高療效而降低藥物毒性作用，已有多組前瞻性對照研究證明，HAI 對轉移性肝癌的有效率顯著高于全身化療。 前瞻性對照研究表明，與全身化療相比，HAI 雖然顯著提高了治療的有效率，但未能顯著提高患者的生存率，究其原因主要是由于 HAI 未能有效控制肝外轉移的發生，使得原來死于肝內轉移的患者死于肝外轉移。 因此，對轉移性肝癌行 HAI 應聯合全身化療（5-Fu +四氫葉酸）或加大化療藥物的肝動脈灌注劑量，以使部分化療藥物因超過肝臟的清除率而\"溢出\"肝臟進入全身循環，聯合使用肝臟清除率低的化療藥物，如絲裂霉素（MMC）亦可達到相同作用。

CNP 作為一種新的質量、效益、醫療管理模式，它的實施給醫院可持續發展帶來機遇和挑戰。經過10 年的臨床實踐，廣大醫務人員和患者對其降低醫療成本和提高醫療服務質量的基本價值有了廣泛認同，CNP 應用已經逐漸從急性病向慢性病、從外科向內科、從少數病種向常見病和多發病擴展，這讓我們對 CNP 的未來發展有了更加樂觀的展望，臨床護理路徑必將在醫院的組織架構下發展。CNP 的實施，減少了不必要的檢查及用藥，從而降低醫療成本；其規范的工作流程能培養護士工作的主動性和依從性，護士與患者的溝通增加，護士工作的隨意性減少，因而變異也會減少。盡管我國的循證護理發展相對較晚，但 CNP 尋求的照護計劃應是較為高效、適宜的，可以達到最合適的健康狀態和患者最大化的利益。根據本研究結果顯示，采用CNP 先進的理念和管理方法對肝癌肝動脈介入化療栓塞患者實施護理，有利于提高患者的舒適度和滿意度，減少術后并發癥的發生，提高護理工作質量。

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編輯/申磊