慢性阻塞性肺疾病的綜合性治療

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種慢性氣道阻塞性疾病的統稱，主要指具有不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病[1]。我國對于COPD的研究始于年代初，一些有識之士又在呼吁應當加強對COPD的研究[2]。COPD的治療有2大目標，一是減少癥狀，包括緩解癥狀，提高活動耐受性，改善健康狀況；二是降低風險，包括預防疾病進展，預防和治療COPD急性加重，以及減少死亡率[3]。

本文主要就其綜合性治療作一綜述。

1穩定期治療

1.1 控煙 吸煙使FEV1一秒鐘用力呼氣容積進行性下降，是COPD病中重要的致病因素之一。因此教育和勸導患者戒煙；脫離污染環境。是防治COPD的重要措施[4]。

1.2氧療

1.2.1長期氧療（LTOT）LTOT可提高血氧含量，使肺動脈高壓降低，改善睡眠，提高COPD低氧血癥者的生存質量而改善COPD預后。LTOT的臨床目標是將PaO2提高至8.00KPa（60mmHg）[5]。

1.2.2 NO-O2混合吸人療法，已知一氧化氮（NO）系內皮衍生舒張因子，對收縮的肺血管有舒張作用，同時NO又是支氣管非膽堿能非腎上腺素能通道的介質，可松弛氣道平滑肌，舒張支氣管[6]。

1.2.3 氦-氧混合氣吸入采用此法治療COPD并發低氧和高二氧化碳血癥。氦-氧混合氣的最適濃度范圍以氦氣在40%～79%，氧氣在21%～60%為宜。

1.3 支氣管擴張劑的應用 藥物的吸入療法，包括β2受體激動劑和抗膽堿藥。兩藥可和茶堿聯用，如癥狀仍未緩解，可酌加皮質類固醇。

1.3.1 β2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每次100～200μg（1～2噴），定量吸入，療效持續4～5h，每24h不超過8～12 噴。特布他林（terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用[7]?？删徑獍Y狀，尚有沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（formoterol）等長效β2腎上腺素受體激動劑，僅需吸入2次/d。

1.3.2抗膽堿能藥：是COPD常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨（ipratropinm）氣霧劑，定量吸人，起效較沙丁胺醇慢，持續6～8h，每次40～80拌g，3～4次/d。長效抗膽堿藥有噻托溴銨（tiotropium bromide）選擇性作用于M1、M3受體，每次吸人18μg， 1次/d。

1.3.3茶堿類 茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每12h1次；氨茶堿（aminophylline） ， 0.1g，3次/d。

1.3.4糖皮質激素 對重度和極重度患者（Ⅲ級和Ⅳ級），反復加重的患者，有研究顯示長期吸人糖皮質激素與長效β2腎上腺素受體激動劑聯合制劑，可增加運動耐量、減少急性加重發作頻率、提高生活質量，甚至有些患者的肺功能得到改善[8]。

1.4 控制感染 COPD急性加重期約50%的患者為細菌感染所致，故應重視預防措施。如易感人群作肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、流感病毒疫苗接種已在發達國家有較多開展[9]。COPD的主要致病菌在國內仍以革蘭陰性桿菌占多數，大約為80%，常見菌依次為綠膿桿菌、腸桿菌屬、不動桿菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌，革蘭陽性球菌占20%，以金葡菌和表皮葡萄球菌為多見，且約半數不耐甲氧西林金葡菌。應針對致病菌先用有效的殺菌劑。

第一類患者為急性支氣管炎，沒有其它潛在肺疾病，病原通常是病毒，支原體、衣原體，可用大環內酯類消除病原體所致的潛在感染[10]。

第二類患者為慢性單純型支氣管炎，用一種β-內酰胺類抗生素或其它種類抗生素多可見效。

第三類患者為復雜性支氣管炎，患者往往是耐藥菌感染，主張用氟喹酮、阿莫西林-克拉維酸（安滅菌）、二代或三代頭孢菌素、二代大環內酯類藥物。

第四類患者是慢性支氣管炎感染頻繁急性發作，大量膿痰、咳嗽、進行性加重的呼吸困難。革蘭陰性菌感染常見。對此類患者及早進行痰培養，鑒定其潛在的耐藥菌并針對性治療非常重要。主張使用二、三代頭孢菌素、氟喹酮類以及新型抗生素比如四代頭孢菌素（頭孢匹、頭孢吡肟）、泰能（伊米配能）等[11]。

2加重期治療

2.1定義 COPD加重期指患者以呼吸癥狀惡化為特征的急性事件，其癥狀變化程度超過逐日變化范圍并導致治療措施改變。

2.2治療 加重期治療目的在于使當前加重的危害最小化，以及預防隨后的病情進展。在藥物治療方面，短效支氣管擴張劑、甲基黃嘌呤、全身用皮質激素和抗生素均獲得推薦。β2受體拮抗劑加（或不加）抗膽堿能藥物是最常用的支氣管擴張劑，被作為一線用藥[12]。茶堿類藥物僅在患者對短效支氣管擴張劑反應不足時使用。全身激素應用可降低早期復發風險，建議選擇口服潑尼松治療。布地奈德氣霧劑可作為替代治療藥物?；颊咄瑫r存在呼吸困難加重和膿痰；或有兩種主要癥狀但膿痰為其中之一時，建議參照當地細菌耐藥情況選擇合適抗生素治療5～10d。 控制性氧療和機械性通氣均獲得推薦。

3合并癥的治療

COPD常常與其他疾病（合并癥）共存，包括心血管疾病、骨質疏松、抑郁癥、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等[13]。這些疾病對預后有明顯的影響。臨床醫師應主動尋找患者是否伴有合并癥，合并癥的存在并不改變COPD的治療，但可能顯著影響患者預后。如果患者存在合并癥，應參照無COPD患者治療策略給予同等程度治療。

心血管疾病是COPD的主要合并癥，很可能是COPD中最常見也是最重要的合并癥。這些心血管疾病包括缺血性心臟病、心功能衰竭、心房顫動和高血壓。骨質疏松和抑郁癥也是COPD的主要合并癥，常常未能得到充分的診斷，與健康狀況及預后不佳相關。與COPD的其它類型相比，骨質疏松與肺氣腫的關系更為密切，且常與體重指數下降和脂肪減少有關[14]。

4肺康復治療

這種治療包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養支持、心理治療與教育等。呼吸操可提高患者呼吸功能。中藥參麥注射液、生地注射液、川芎嗪等對于改善COPD患者的膈肌收縮力及肺通氣功能，降低血液粘滯度和肺動脈壓也都取得了成效。

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編輯/王海靜