四肢大血管損傷11例報告

四肢大血管損傷多發生在骨折與關節脫位，我院收治11例 四肢大血管損傷，大部分為刀刺傷。報告如下：

1臨床資料

11例中均為男性，年齡19～49歲；損傷原因：刀刺傷7例、鐵板切割傷1例、骨折損傷2例、機器絞傷1例；受傷后入院時間30min～2h；入院至手術時間20min～1.5h；損傷種類：股靜脈不全斷裂1例、腘動靜脈斷裂1例、股深靜脈不全斷裂1例、股動靜脈斷裂1例、鎖骨下動脈損傷1例、脛前（后）動脈斷裂各1例、股動脈斷裂1例、旋肱后動脈斷裂1例、腋動靜脈斷裂1例、肱動脈損傷1例。術中輸血800～3500ml。手術方式：動靜脈修補4例、自體血管移植2例、直接吻合2例、動脈結扎3例；術后治療與復查：術后應常規抗炎、抗凝、血管解痙、室內保溫。彩超與MRA證實血流再通。治療結果：10例痊愈，1例死亡。

2討論

早期診斷與治療：血管斷裂會引起嚴重的大出血及遠端肢體的缺血癥狀，若早期處理不當不僅會喪失肢體甚至可危及生命。因此必須引起高度重視，大血管走行部位的開放損傷、傷口有搏動性出血。動脈損傷遠端皮膚蒼白、發涼、毛細血管充盈減慢或消失、遠端動脈搏動消失；靜脈損傷，遠端肢體腫脹、青紫、動脈搏動減弱、毛細血管充盈快；肢體傷口已無明顯出血、但局部有大血腫、張力高，患者呈休克狀態。本組11例在入院時均有不同程度的休克、四肢發涼、以傷肢為重、因呈休克狀態，很難發現動靜脈損傷、只能在術中探查確認。應立即包扎壓迫止血、抗休克、補液輸血、同時做手術準備。本組死亡1例，因受傷2h后才入院，傷后未行止血包扎、入院時血壓為零、意識模糊、隨即意識喪失、呼吸心跳停止，立即行胸外心臟按壓、氣管插管，約10min心跳恢復、血壓出現仍偏低，傷口有滲血，立即行手術探查，見股靜脈不全斷裂，予以修補。術后患者未蘇醒，入院第3d死亡。分析原因為患者傷后至入院時間太長，休克不可逆轉，組織缺血壞死、特別是心腦腎，延誤了搶救時機。本組另1例右大腿刀傷患者入院時休克貌，因傷口無明顯出血，只做清創處理，傷口痊愈2w出院。2個月后右大腿傷口周圍高度腫脹，廣泛皮下淤血，彩超股動脈顯示不清。血管造影股靜脈影像完態，考慮股動脈損傷遲發出血，術中見股動脈中下1/3完全離斷。組織水腫粘連嚴重，遠端沒找到，考慮患者刀傷已2個月且下肢血運良好，側支循環已建立，故將股動脈結扎，放棄血管移植。還有1例股動靜脈完全斷裂患者。110巡警用繩索捆綁止血，迅速送入我院，雖然有些不妥，但它遏制了大出血，為搶救贏得了時間。在血源緊張的情況下應立即多通道輸入生理鹽水，根據病情最好在30min內輸入3000ml液體，在血壓逐漸回升時應立即手術探查，修復血管。減少組織缺血斷流時間。

充分的解剖與顯露，動脈損傷后由于體內凝血機制使血栓形成。出血停止。如果不進行充分的解剖與顯露。就不能發現損傷的大血管。本組有4例因無活動出血而未充分解剖與顯露。1例內踝上脛后動脈斷裂四周后再發出血行結扎。1例脛前動脈在小腿中上部離斷3w后出現動脈瘤，探查上脛前動脈斷裂，遠端回縮。改變為側臥位，腘窩部切口在腘動脈分叉處找到脛前動脈離斷，取自體大隱靜脈一部倒置后穿越骨間膜移置吻合口。局部腫脹可由軟組織損傷或靜脈回流障礙引起。但這種腫脹較廣泛，而出血引起的腫脹以血管損傷處為中心向四周擴大。本組1例股動脈斷裂腫脹在大腿、小腿與足腫脹從未出現。均為動脈損傷的較全；在大血管走行的區域有傷口或貫通可能傷及血管的區域應徹底顯露。本組1例上臂后側遠端傷口未貫通、無明顯出血。傷后清創后放引流管。術后松止血帶、引流管出血兇猛。立即充氣止血。在上臂前側另開口探查見肱動脈遠端有一裂口，予以修補。

血管與組織修復：清創探查時應扎氣囊止血帶，大血管斷裂后向兩端回縮。因此要向兩端游離，使吻合血管在無張力下進行。若為缺損或張力大應取大隱靜脈移植。移植時應將大隱靜脈倒置吻合。動靜脈吻合順序應根據病情而定。如肢體缺血時間不長，最好先吻靜脈，這樣在接通動脈后可減少血液流失；若缺血時間過長，應先吻合動脈，以盡早緩解組織缺氧狀況，若行血管移植，在吻合血管前，要觀察兩端的口徑大小，口徑一致是吻合成功的重要條件。可用血管擴張法或將口徑小的一端剪成斜口，使兩端口徑基本一致。以間斷縫合為宜。吻合血管動作要精細、且勿損傷血管內膜，以避免血栓形成。吻合再通后若出血活躍，應加針縫合?；蛴弥寡啿辑h繞壓迫即可止血。血管再通后肌肉應以腸線褥式縫合。按層次不留死腔。警惕肌肉壞死。本組未發生感染和肌肉壞死。術中應不時的用肝素水沖洗血管病腔（一般不用抗凝劑）若血管痙攣可用罌粟堿液沖洗，再通后血管充盈搏動良好。

術后處理：術后將患肢石膏外固定使血管處松弛位?？鼓齽?000單位每12h 1次皮下注射。本組1例術后患肢足背動脈搏動減弱，皮溫低。用尿激酶50萬單位日一次靜點。共用5d。皮溫恢復正常。常規給抗生素、血管解痙劑、罌粟堿。應密切觀察遠端肢體血運，若發生血管危象應及時處理。術后監測生命體征，糾正酸中毒與離子紊亂。

編輯/孫杰