羊膜移植治療嚴重角膜疾病的療效和護理體會

摘要：目的 觀察羊膜移植治療嚴重角膜疾病的療效并總結護理體會。方法 嚴重角膜疾病患者38例40眼行羊膜移植后觀察植片愈合情況及視力變化。結果 術后羊膜植片貼覆愈合情況良好，并于術后2w左右逐漸溶解脫落，角膜透明度改善或潰瘍愈合，視力明顯改善。結論 羊膜成本低，來源廣，可成為一種治療嚴重角膜疾病的新手段。

關鍵詞：羊膜移植；嚴重角膜疾病；療效；護理體會

角膜疾病是主要的致盲眼病之一。嚴重的角膜疾病常需要板層或全層（穿透性）角膜移植，但角膜供體來源極其有限，影響角膜疾病的及時治療，甚至喪失時機；且角膜移植手術操作復雜，術后還有可能發生移植排斥等不良反應，影響手術效果。羊膜移植術（簡稱AMT）人類胎盤羊膜因抗原性低，能促進眼表上皮化，減輕炎癥反應，抑制纖維組織增生，抑制新生血管形成，有效促進結膜，角膜缺損.創面上皮及創口愈合，恢復角膜透明性，提高視力，且羊膜材料易獲得，彌補了角膜來源的短缺，為實施穿透性角膜移植創造了條件。我院眼科自1999年起采用了羊膜移植治療嚴重角膜疾病，取得初步療效，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我院眼科自2013年1月～2014年1月共收治嚴重角膜疾病患者38例共40眼，其中大泡性角膜病變7例，化學燒傷致角膜嚴重渾濁10例，各種原因引起的角膜潰瘍21例23眼，其中男性24例26眼，女性14例14眼，年齡在8～69歲，平均年齡為39.7歲。

1.2眼部檢查 視力均在眼前手動至0.1之間，角膜上皮脫落，角膜水腫混濁，眼后節情況窺不到。

1.3新鮮羊膜的制備與保存 羊膜取自剖腹產或順產無菌接生的新鮮胎盤，產前母體必須經過血清學檢測，排除含有人類免疫缺陷性病毒（HIV），乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV）及梅毒感染，產道無淋菌，衣原體感染。在無菌操作下，用無菌生理鹽水沖洗胎盤表面的血跡，然后用1：2000單位的慶大霉素浸泡5～10min，分離羊膜將其上皮基底朝上，平鋪在無細菌的手術用粘貼敷料上，剪成4cm×4cm大小的組織塊，置于內裝3mL消毒純甘油的羊膜容器中，24h取出羊膜片，轉移到第2個盛有甘油的小瓶中，封閉瓶口后置于4℃冰箱保存，使用時取出羊膜，用生理鹽水沖去甘油，在用1：2000單位的慶大霉素生理鹽水溶液浸泡30min后使用.

1.4移植手術方法 手術在顯微鏡下進行，眼局部麻醉后，沖洗淚道結膜囊，用顯微剪或刀片去除壞死脫落的結膜和角膜組織，用生理鹽水或含抗生素溶液沖洗剖切的創面，取與創面同形稍大的新鮮制備的人羊膜，上皮面朝上，基底面朝下平整的覆蓋在角膜及球結膜表面，剪除多余部分，8-0號的可吸收縫線沿角膜緣1mm處間斷縫合。球結膜損傷者，可用雙層羊膜覆蓋在球結膜上下穹隆處縫合，必要時眼片固定，防止瞼球粘連。術畢涂氧氟沙星眼膏，常規繃帶加壓包扎術眼。

1.5觀察指標 手術前后觀察記錄角膜，眼內情況，視力及羊膜植片變化，視力記錄以國際標準視力表為標準。

2結果

2.1術后羊膜植片與病變部位貼覆佳，并于術后2w左右逐漸溶解脫落，角膜透明度改善或潰瘍逐漸愈合，視力明顯改善。手術前和手術后的視力對比，見表1。

2.2術前護理

2.2.1術前準備 有高血壓，心臟病和糖尿病的患者要對癥治療，如有凝血功能障礙者經內科治療改善后才能手術，以減少術中及術后創面出血，提高手術成功率。告知患者戒煙戒酒，進食高蛋白，高維生素，纖維素含量豐富的食物，以保持大便通暢預防便秘。并注意保暖，避免受涼引起感冒和上呼吸道感染。為了減少結膜囊內細菌生長繁殖，預防術后感染可在術前3d抗生素眼藥水滴眼；4次/d。術前1d剪眼毛，沖洗結膜囊，向患者詳細講解術中如何配合并教會其抑制咳嗽和打噴嚏的方法，即舌尖頂壓上腭，作吞咽動作或用手指壓人中穴，以免影響術中操作。術前晚口服鎮靜藥，保證休息和睡眠。局麻患者術晨進半流質飲食，全麻患者術前禁食水4～6h，手術日晨用生理鹽水沖洗結膜囊，無菌敷料覆蓋并嚴格執行麻醉醫囑。高眼壓者，按醫囑給予20%的甘露醇250mL靜脈滴注，或給予鎮靜劑魯米那100mg肌肉注射。按標準制備羊膜備用，核查各項術前檢查是否完善。

2.2.2專科護理 用通俗易懂的語言向患者介紹角膜疾病的發生發展，藥物治療的作用，副作用，堅持按醫囑用藥的重要性，擅自停止用藥或減量對治療效果的影響等。簡述羊膜移植術的目的，方法，羊膜的作用及羊膜移植術的先進性。詳細介紹術前注意事項，術中配合要點及注意問題，術后反應及解決辦法，重點講解羊膜軟化與人眼的分泌物相似，不要輕易揉搓，注意勿將羊膜當成部分分泌物擦掉。指導患者及家屬觀察羊膜溶解的表現，當羊膜修復創面上皮化完成時，羊膜溶解是正常現象。

2.2.3心理護理 由于角膜組織中有大量的神經末梢分布，嚴重的角膜疾病患者大多數比較痛苦，而且有的已多次手術，效果常不理想，故消極態度。部分患者可能由于擔心羊膜傳染疾病或發生排斥反應，植片脫落致手術失敗或術后外形不佳影響美觀等，針對這些情況，向患者介紹手術成功的經驗和體會及相關資料和照片，讓已做過手術的患者親自說教，使其減輕焦慮和恐懼，樹立信心，主動配合手術治療。

2.3術中護理 羊膜移植重建須在顯微鏡下施行，護士應按顯微外科術的常規進行準備，術中需要提供合適的羊膜和配備各種精細的顯微器械，縫線，針等。同時要保證一切在無菌狀態下進行，否則植片難以成活。術中患者出現疼痛時要及時給予鎮痛處理和安慰患者，術畢涂泰利必妥眼膏，包扎術眼。

2.4術后觀察及護理

2.4.1術后病情觀察 術后要密切觀察羊膜植片的生長，貼附情況，是否植片下積血或積液，觀察植片的顏色，光澤，上皮是否完整，有無新生血管長入，植片是否感染，糜爛，溶解等。若植片成活，術后5～12d可見結膜血管向羊膜緣長入，但中央保持無血管區。新生上皮由角膜緣上皮片及周圍健康結膜向羊膜植片增植，移行，覆蓋重建的眼表面，植片與創面貼合平整。及時發現并向主管醫生匯報以便及時，準確地作出相應的處理，減少術后并發癥。白天用含糖皮質激素的抗菌素眼液滴眼，4次/d，約3w后逐漸減量停藥。對眼部進行各項治療操作時，一定要做到輕巧，準確無誤，盡量減少疼痛。嚴格執行無菌操作，認真做好查對制度。滴眼藥水時勿將藥液直接滴在植片上，預防生長的植片上皮因磨擦而脫落。晚上涂眼藥膏時，對淚液分泌功能差者，需加用人工淚液和保護營養上皮的滴眼液。護士應注意不要誤將羊膜當成分泌物擦掉。如果發現羊膜脫落不見，應立即報告醫生，及時處理。

2.4.2眼部其他情況的觀察 術后每天換藥，觀察眼部敷料的氣味及滲血，滲液情況，敷料滲濕，松脫應及時更換。注意眼部分泌物的性狀，顏色和氣味，膿性分泌物提示微生物感染。觀察眼部運動情況，嚴重瞼球粘連者術前眼球轉動都受到限制，術后能形成足夠深的穹窿部，眼球的轉動不受限制。

2.4.3術后生活護理 囑患者臥床休息，減少頭部活動，避免碰撞和揉搓術眼。羊膜移植術后第1d滴眼藥時，護士要消毒雙手，滴眼藥時不壓迫眼球，藥瓶口不接觸角膜及植片。指導患者不要進食較硬食物，多食易消化，纖維素多，高維生素類食物。術后繃帶包扎雙眼24～48h，以減少眼球活動，避免羊膜移植片下出血，確保植片植樹床貼附，有利于羊膜移植片的生長和切口的愈合，但給患者特別是原來只一眼有視力的患者生活上帶來諸多不便，因此，要向患者說明雙眼繃帶包扎的重要性。護士及護工應加強與患者的溝通，做好基礎護理，照顧患者的飲食起居，盡量滿足患者需要，減少包扎雙眼帶來生活上的不便。

2.4.4術后并發癥的預防 如果出現羊膜貼附不良和上皮再生不良，主要與術中植床不平整，殘留瘢痕壞死及羊膜下積血，積液有關。此時加壓包扎，臥床休息，囑患者眼球少活動，勿用力擠眼，加強生活護理，以解除患者的后顧之憂。術后高眼壓可能與術后局部滴用類固醇類藥物有關，應逐漸減少滴眼次數和滴眼濃度，口服乙酰唑胺，直到眼壓恢復正常。角膜基質變薄，角膜潰瘍及角膜穿孔患者若羊膜早期脫落應再行羊膜移植術。因為只有利用羊膜移植代替病變角膜重建眼表，才能為二期角膜移植爭取機會。羊膜中含有抑制細胞因子表達和調節角膜細胞凋亡的成分，可避免誘發角膜基質細胞和膠原纖維的過度增生及新生血管的形成，從而抑制局部炎癥反應，阻止新生血管形成及原病灶區瘢痕化，所以羊膜如提前脫落，則達不到治療目的，應行移植手術。

2.4.5對術后并發癥患者的護理 一些患者通過一次羊膜移植不能有效地控制缺損面的擴大并修復創面，需二次或反復多次行羊膜移植，但患者大多難以接受，常表現為煩躁，多疑，情緒低落，渴望治療后早日康復，又擔心再次手術不能達到預期的療效，因而存在畏懼及對再次手術的不信任心理，從而不主動配合治療。針對患者的這些情況，首先做好患者家屬的思想工作，取得家屬的信任和配合，再讓家屬去安慰說服患者，并安排多聽音樂，給予舒適安靜的休養環境。同時采用心理支持療法，通過詳細、熱情、耐心地解釋病情及說明再次手術的原理及必要性，讓做此類手術的患者親自說明，幫助患者解除疑慮，使患者體會到醫務人員從患者的利益出發的，從而使患者對醫務人員產生信賴感，以平和的心態，積極配合手術治療。

2.5出院后的健康指導 交待患者注意用眼衛生，保持眼部清潔，防止眼部感染。加強眼部自我防護意識，外出戴防護鏡，以免灰塵進入眼睛。防止眼球碰撞，勿用力揉眼，擦眼睛時用力輕柔，勿將羊膜植片誤為分泌物擦掉。囑咐其3個月內避免劇烈運動和重體力勞動，注意休息，勿過度用眼，減少眼瞼活動，防止眼睛疲勞和充血。向患者說明術后定期復診的重要性。一般出院后第1個月到門診復診1次/w。第2個月1次/2w，第3個月每月1次，以后遵醫囑復診。如果出現眼部異物感，分泌物多，眼睛紅痛，視物模糊或視力下降等，應立即就診。羊膜植片縫線一般在術后20d左右予以拆線，穹窿部吊線一般在術后14d拆除。不能過早拆線，以免影響穹窿部的形成。訓練患者及家屬正確滴眼藥水和涂眼藥膏的方法，根據患者情況，制定用藥指導，應用激素眼藥水時，要按醫囑執行，同時要進行藥物副作用的宣教，預防并發癥如激素性青光眼的發生。適當增加營養多吃水果、蔬菜、保持大便通暢。提醒患者注意生活規律，保證充足睡眠，防止眼睛過度疲勞。

3討論

羊膜是胎盤的最內層，具有基底層，膠原層及其下基膜和一層上皮。羊膜有抗粘連，抗纖維，抗菌，傷口保護，減輕疼痛和促進上皮化作用，還具有缺乏免疫原性的特點。其抗纖維作用機制在于抑制和阻止成纖維細胞增殖，下調轉移生長因子β（TGF-β），而TGF-β則是傷口愈合過程中成纖維細胞活性的標志。羊膜還可作為解剖性屏障，隔開具有潛在粘連性的表面。另外由于其上皮可產生多種生長因子，基底膜可促進上皮細胞的遷移并加強基底上皮細胞的粘附及促進上皮分化等。近年來羊膜已被廣泛應用于眼表疾病的治療及眼表的重建，結膜囊成形，義眼座包裹和抗青光眼手術中。我們應用羊膜移植治療嚴重角膜疾病38例40眼，通過精心的手術和護理，術后羊膜植片與病變部位貼覆佳，并與術后2w左右逐漸溶解，角膜透明度改善或潰瘍愈合，視力改善明顯論術后術眼觀察與護理尤為重要。

綜上所述，羊膜成本低，來源廣，能夠有效治療嚴重角膜疾病。

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編輯/申磊