1例重度子癇前期術后并發(fā)急性左心衰的護理體會

摘要：重度子癇前期并發(fā)急性左心衰是妊娠期高血壓疾病最嚴重的并發(fā)癥，也是導致孕產婦死亡的重要原因。及早的發(fā)現(xiàn)與救治，及早終止妊娠是降低孕產婦死亡，提高圍生醫(yī)學水平的關鍵。我院于2014年8月27日收治了1例重度子癇前期并發(fā)急性左心衰患者，經搶救成功后轉心內科治療，于2014年9月7日治愈出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

關鍵詞：重度子癇前期；左心衰；護理

急性左心衰竭是妊娠期高血壓疾病中非常多見的一種并發(fā)癥，也是導致孕產婦因此死亡的主要的因素，通過有效的方法給予妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭患者及時的診斷和治療，快速終止妊娠，在實現(xiàn)對孕產婦死亡的控制上有著非常積極的作用。現(xiàn)結合我院2013年6月接診的1例重度子癇前期并發(fā)急性左心衰竭的搶救與護理措施進行回顧，該患者在經過有效的搶救護理后痊愈出院。現(xiàn)將有關情況報道如下。

1 病例報告

患者34歲，因\"停經35w，雙下肢水腫2+月，胸悶9d，氣緊3d\"，于2014年8月27日22：30由下級醫(yī)院轉入我院，入院查：T36.3℃，P107次/min，R19次/min，BP147/106mmHg，尿蛋白3+，雙下肢水腫，血常規(guī)和肝腎功能檢查未見異常，彩超示：橫位，雙頂徑8.3cm，股骨長6.1cm，腹圍30.1cm，羊水最大深度4.1cm。入院診斷：G3P1+135周宮內孕單活胎先兆早產，橫位，重度子癇前期，胎兒生長受限，瘢痕子宮。于8月28日02：00因\"重度子癇前期+橫位+瘢痕子宮\"在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產術，術中順利取出一女活嬰，體重2300g，評分7-9-9分，因早產兒轉新生兒科治療。產婦術后予硫酸鎂靜脈滴注解痙、心電監(jiān)護、保留尿管等治療。于8月28日15：00護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)產婦頻繁咳嗽，端坐位，給予拍背無緩解，測：P103次/min，R20次/min，BP121/79mmHg，SPO2 90%。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予吸氧后，患者咳嗽無緩解，并出現(xiàn)大汗淋漓，訴頭暈、氣緊、胸悶、呼吸困難。聽診雙肺遍布濕啰音，雙下肢水腫加重，測P116次/min，R28次/min，BP156/107mmHg，SPO2 88%。考慮：急性左心衰，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg2次靜推，控制液體入量，西地蘭0.4mg靜推強心，硝酸甘油20mg靜脈泵入降壓，硫酸鎂20g靜脈泵入解痙，哌替啶50mg、異丙嗪25mg鎮(zhèn)靜，特護。急查心肌酶譜、電解質：鉀4.77mmol/L，Ca1.83mmol/L，Mg1.56mmol/L，AST42u/L，GGT16u/L，CK130u/L，CK-MB135u/L，LDH524u/L。經上述搶救處理后，產婦呼吸困難、心悸等癥狀明顯好轉，查：P109次/分，R18次/分，BP132/96mmHg，SPO2 91%，聽診雙肺濕啰音減少，尿量1000ml，搶救成功。8月29日改為一級護理，并予補鉀治療。于8月30日05：20產婦失眠、頭暈，予鹽酸哌替啶加異丙嗪肌注鎮(zhèn)靜，于10：00產婦再次出現(xiàn)大汗淋漓，左眼視物模糊，繼續(xù)給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜后緩解。于8月31日18：50轉心內科繼續(xù)治療，于9月7日治愈出院。

2 搶救與護理體會

2.1病情觀察 急性左心衰是妊娠期高血壓疾病最嚴重的并發(fā)癥，該患者在術前已經有氣緊、胸悶等不適，術后應高度警惕心衰發(fā)生。嚴密觀察患者生命體征，包括意識、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，并做好記錄。術中術后應嚴格控制輸液量，患者術中至發(fā)病入量為2000ML，出量為1300ml，發(fā)現(xiàn)水腫明顯。尿量是判斷心衰患者心功能狀態(tài)的重要指標，準確記錄出入量，保證其準確性，以便能更好為臨床治療提供合理的依據(jù)[1]。各種操作前后應觀察患者情況，以便及時搶救，降低心衰的發(fā)生及死亡率。

2.2搶救配合

2.2.1體位 患者頻繁咳嗽、氣緊、胸悶、呼吸困難，應協(xié)助患者端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，降低心臟負荷。

2.2.2吸氧 立即高流量鼻導管給氧，對病情嚴重者應采用面罩給氧或呼吸機輔助呼吸。以糾正低氧血癥、呼吸困難，必要時使用酒精濕化吸氧，保持呼吸道通暢。

2.2.3用藥護理

2.2.3.1血管擴張劑 使用血管擴張劑可以降低血壓，減輕心臟負荷。常用硝酸甘油和硝普鈉。硝酸甘油：硝酸甘油在心衰的治療中應用比較廣泛，它可以顯著擴張周圍靜脈血管，從而減輕心臟前后負荷，對于抗心衰有明顯的積極作用[2]。使用硝酸甘油靜脈滴注時應使用輸液泵或推注泵，使藥物精確、均勻、持續(xù)、安全的輸入，使用硝酸甘油24h易產生耐藥性，應注意觀察，及時調整劑量。硝普鈉：硝普鈉為強有力的血管擴張劑，能直接松弛小動脈與靜脈血管平滑肌，降低血壓，減輕心臟的前后負荷，增加左心室排血量。使用過程中應注意：①靜脈滴注不可與其他藥物配伍，滴注宜避光，配制侯小時內使用，溶液變色應立即停用；②開始宜緩慢滴入，嚴密觀察血壓情況調整藥物劑量，避免降壓下降過快，發(fā)生休克；③停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象；④用藥期間嚴密監(jiān)測血壓、血漿氰化物的濃度。用藥不能超過72h，以免發(fā)生氰化物中毒。

2.2.3.2強心藥 治療心衰常用西地蘭，一般靜脈注射首次為0.4～0.8mg，稀釋后緩慢靜脈注射，如需要間隔2～4h后再給0.2mg。在使用過程中應注意：注射速度應緩慢，密切觀察患者有無惡心、食欲不振、頭痛、心動過緩、黃視等不良反應，禁與鈣劑合用。

2.2.3.3利尿劑：常用呋塞米20～80mg靜脈推注，以利尿，減輕心臟負擔，減少靜脈回心血量，降低肺動脈舒張壓。使用時注意補鉀，維持電解質平衡。

2.2.3.4鎮(zhèn)靜劑：常用杜非合劑，即鹽酸哌替啶50mg加鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射鎮(zhèn)靜，使患者安靜，避免煩躁。

2.3密切觀察胎心音的變化及宮縮情況 安排專門人員對患者情況進行觀察，持續(xù)監(jiān)測其心電變化情況。幫助患者保持左側臥位，并間歇性地為其提供吸氧，重點觀測胎心變化，尤其是需要對胎動、宮縮等進行觀察，同時注意腹痛癥狀和子宮張力情況，避免出現(xiàn)胎盤早剝情況，及時終止妊娠。

2.4剖腹產術后護理 因在手術后，非常容易出現(xiàn)心臟回流血量的情況，故在生產之后24～72h內非常容易出現(xiàn)心力衰竭，為此，在術后為患者提供6h腹部砂袋，使腹部壓力提升控制回心血量。注意觀察患者的神志、面色、體溫等變化，在早期若發(fā)現(xiàn)有心力衰竭的征象，那么需要為其進行臨床搶救。對患者子宮進行按摩，幫助子宮快速收縮，并注意觀察陰道流血情況，避免出現(xiàn)產后出血。對患者24h的出入量進行記錄，按照醫(yī)生的囑咐，對輸液量進行控制， 40滴/min為最佳，液體量則需要控制在1500mL。

3 總結

急性左心衰發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、預后差，必須爭分奪秒進行搶救。作為護理人員，對于重度子癇前期患者，我們應嚴密觀察，盡量避免心衰的誘因、及早發(fā)現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)，及時處理和搶救，才能有效控制心衰發(fā)生和降低其死亡率。因此，對于急性左心衰的成功救治應做到六早：早期建立靜脈通道；早心電監(jiān)護；早利尿；早干預；早通氣；早預防[3]。

參考文獻：

[1]徐穎.一例重度子癇前期并發(fā)急性左心衰患者的搶救與護理[J].天津護理，2013，21（2）：158-159.

[2]梁體會.微量泵靜脈注射硝酸甘油控制性降壓治療急性左心衰的效果觀察及護理[J].臨床合理用藥，2013年，6（12）：38-39.

[3]安秀珍，吳永麗.淺談急性左心衰竭的急救護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13（27）：246，250.編輯/蘇小梅