磁共振動態(tài)增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像在乳腺癌中的應(yīng)用研究

摘要：目前，MRI已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于乳腺影像檢查中。美國放射學(xué)會推薦乳腺M(fèi)RI應(yīng)用于篩選病例、評價疾病程度以及臨床治療評估。常規(guī)乳腺M(fèi)RI主要通過T2加權(quán)序列病灶信號強(qiáng)度以及其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷。近年，乳腺動態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)進(jìn)展逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了一定的成果。DCE技術(shù)主要通過對比劑攝取的藥代動力學(xué)分析，對血管與血管間隙之間對比劑的交換進(jìn)行量化評估，而DWI技術(shù)通過對水分子擴(kuò)散特性的量化分析，評估細(xì)胞結(jié)構(gòu)及細(xì)胞膜的完整性。雖然乳腺M(fèi)RI有著較高的敏感性，但特異性不高，容易產(chǎn)生假陽性，在臨床應(yīng)用中受到一定限制。

關(guān)鍵詞：磁共振；加權(quán)成像；應(yīng)用

1乳腺癌常規(guī)MRI-T2WI表現(xiàn)

典型乳腺癌通常形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)整，常見分葉狀及毛刺征，內(nèi)部信號不均勻，T2WI像大多表現(xiàn)為稍低信號，或許是因?yàn)槠涓缓z原蛋白的纖維組織中含有的水及脂肪較少。乳腺癌壞死部分在T2WI上表現(xiàn)為高信號，與乳腺良性病變信號不易區(qū)分。對于641例乳腺病變患者的研究中，發(fā)現(xiàn)74%的惡性病灶在T2WI為低信號，僅有37%的良性病灶為低信號。然而，有些良性病變?nèi)绯鲅阅夷[，因?yàn)槭艿窖捍琶舾袀斡暗挠绊懺赥2WI上表現(xiàn)為低信號。由此可見，單純依靠常規(guī)MRI-T2WI檢查尚不能達(dá)到理想的臨床診斷效果。

2 DCE-MRI在乳腺癌中的應(yīng)用

2.1 DCE-MR乳腺癌及乳腺良性占位的強(qiáng)化形態(tài) 乳腺病灶的強(qiáng)化形態(tài)大致可分為腫塊樣強(qiáng)化與非腫塊樣強(qiáng)化。

良性腫塊多形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑、內(nèi)部均勻強(qiáng)化，良性纖維腺瘤也可以表現(xiàn)為強(qiáng)化腫塊內(nèi)部間有不強(qiáng)化的間隔。而乳腺惡性腫塊強(qiáng)化方式多樣。

乳腺疾病的非腫塊樣強(qiáng)化方式見不到明確的腫塊影，通常根據(jù)強(qiáng)化部位分以下幾種：①沿導(dǎo)管走行的強(qiáng)化以及節(jié)段性強(qiáng)化，沿導(dǎo)管強(qiáng)化信號走行指向乳頭，節(jié)段性強(qiáng)化為圓錐形表現(xiàn)，與導(dǎo)管內(nèi)原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌、非典型導(dǎo)管增生、乳頭狀瘤或者硬化性腺病相關(guān)。②彌漫性強(qiáng)化往往為良性病變的特征，比如乳腺增生性改變，但在多中心的導(dǎo)管內(nèi)原位癌也偶有發(fā)生。非腫塊強(qiáng)化內(nèi)部強(qiáng)化模式也較復(fù)雜：點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)化經(jīng)常分布于乳腺的非管道區(qū)域，是良性病變的特征，在網(wǎng)狀或樹突狀的強(qiáng)化類型中，正常的脂肪腺體組織界面消失，通常與炎性乳癌或者淋巴結(jié)受累相關(guān)。

2.2 DCE-MRI新技術(shù)進(jìn)展在乳腺疾病鑒別診斷及乳腺癌化療中的應(yīng)用 藥代動力學(xué)參數(shù)分析技術(shù)涉及到超越形態(tài)學(xué)的創(chuàng)新技術(shù)，對于腫瘤的生物學(xué)能夠提供更好的了解。主要參數(shù)值有：①容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）：對比劑由血管內(nèi)擴(kuò)散到血管外的速度常數(shù)。②速率常數(shù)（Kep）：組織間對比劑經(jīng)擴(kuò)散重新回到血管內(nèi)的速度常數(shù)。③細(xì)胞外間隙容積比（Ve）：血管外細(xì)胞外間隙占整個體素的百分比。

在乳腺癌化療中，抗新生血管藥物治療有反應(yīng)的乳腺癌患者，腫瘤血管變化要早于腫瘤體積改變，或許可以通過藥代動力學(xué)參數(shù)來更好的監(jiān)測腫瘤對于化療的反應(yīng)。早期Ktrans、Kep值的減低或許與治療引起早期血管收縮導(dǎo)致不成熟的及高通透性的血管的丟失相關(guān)，使得治療后總的對比劑攝取減低；Ve值增加，反應(yīng)出抗新生血管治療后，新生血管的收縮導(dǎo)致的細(xì)胞外-血管外空間的增大。細(xì)胞毒性藥物化療后，細(xì)胞的死亡，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的促血管生成因子丟失，也能夠顯著性降低藥代動力學(xué)的參數(shù)。在對于表阿霉素、紫杉醇新輔助化療后患者的研究中，在第一輪化療后有反應(yīng)的患者中Kep（P<0.002）顯著性降低，然而腫瘤體積的改變卻在第三次化療后才發(fā)現(xiàn)（P<0.008）。這些結(jié)果顯示DCE-MRI藥代動力學(xué)參數(shù)可以早期預(yù)測乳腺癌患者新輔助化療之后的反應(yīng)。然而藥代動力學(xué)分析實(shí)驗(yàn)的動力學(xué)模型往往需要非常高的時間分辨率序列，這樣會干擾圖像采集矩陣，并且多中心研究缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及數(shù)據(jù)分析標(biāo)準(zhǔn)，故在常規(guī)實(shí)踐中其廣泛應(yīng)用受到限制。

3 DWI在乳腺癌中應(yīng)用

3.1 DWI在乳腺良惡性病變診斷中的應(yīng)用 乳腺癌通常在DWI-MRI圖像為高信號，在ADC圖像為低信號，原因?yàn)閻盒阅[瘤內(nèi)自由水分子的擴(kuò)散運(yùn)動受到限制。然而，含有蛋白質(zhì)的囊腫中水分子在粘稠的環(huán)境下，也表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，與乳腺癌有相似的信號表現(xiàn)。單純的囊腫DW-MRI表現(xiàn)與此相反。ADC值的大小與b值的選擇密切相關(guān)，研究顯示ADC值與b值呈線性負(fù)相關(guān)。較低的b值會產(chǎn)生較為明顯的灌注效應(yīng)，尤其是浸潤性導(dǎo)管癌，因其含有豐富的毛細(xì)血管，這種穿透效應(yīng)更加明顯，在較低b值下所測得ADC值會增大。較高b值能夠抑制與高ADC值相關(guān)的正常組織信號，惡性腫瘤的信號顯示更為顯著，從而更容易發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤性病變，雖然較高的b值能抑制灌注效應(yīng)的產(chǎn)生，但較高的b值更加容易產(chǎn)生偽影，使圖像信噪比下降。因此，許多學(xué)者研究如何通過b值選擇來達(dá)到圖像診斷價值與圖像質(zhì)量之間的平衡。研究認(rèn)為b值接近1000時，能夠得到較為理想的圖像，且得出能夠鑒別良惡性腫瘤ADC值的閾值為1.23×10-3mm2/s。研究顯示在1.5T或3.0T磁共振鑒別良惡性腫瘤，利用多b值計(jì)算出的ADC值與兩個b值計(jì)算出的ADC值相比，精確度并沒有顯著性增高。

但ADC值的診斷敏感性與特異性受到ADC值閾值的影響。研究顯示乳腺惡性病灶的平均ADC值為（1.298±0.129）×10-3mm2/s，ADC值閾值取1.48×10-3mm2/s時，敏感性與特異性率為88.6%和95.3%，ADC值閾值為1.53×10-3mm2/s時，敏感性與特異性率為100%和86%。國內(nèi)有研究顯示取ADC值為1.048×10-3mm2/s作為閾值時，敏感性、特異性分別為83.9%、88.9%。在大量的對于乳腺癌患者進(jìn)行1.5T磁共振儀DWI的研究中乳腺癌患者平均ADC值為（1.00～1.07）×10-3mm2/s范圍為（0.89±0.17）×10-3mm2/s～（1.17±0.18）×10-3mm2/s，正常乳腺組織或良性病變的ADC值為（1.35±0.10）×10-3mm2/s～（1.90±0.20）×10-3mm2/s。以上研究結(jié)果顯示，DWI在乳腺癌的診斷及鑒別診斷中具有重要的價值，同時，由于缺乏DWI的標(biāo)準(zhǔn)化，具體的ADC值很難作為可靠的診斷惡性腫瘤的依據(jù)。

3.2 DWI在乳腺癌新輔助化療中的應(yīng)用 在新輔助化療后常規(guī)MRI難以正確評估腫瘤尺寸的情況下，DWI或許在識別腫瘤的殘存起到關(guān)鍵作用。在治療后乳腺癌細(xì)胞死亡，隨之發(fā)生細(xì)胞結(jié)構(gòu)減少，細(xì)胞膜的完整性破壞，導(dǎo)致ADC值增加，乳腺癌治療后ADC值的改變通常早于常規(guī)MRI中腫瘤尺寸的變化。在對于69例進(jìn)行新輔化療的乳腺癌患者的研究中，顯示DW-MRI要比常規(guī)的對比增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤的精確度更高。在對于21例行新輔助化療乳腺癌患者的研究中，沒有反應(yīng)的患者在治療之前平均ADC值為（1.46±0.33）×10-3mm2/s，與之相比較，對治療有反應(yīng)的患者ADC值為（0.99±0.27）×10-3mm2/s。在對于53例患者的研究中也報(bào)道類似的結(jié)果，沒有反應(yīng)的患者治療前的ADC平均值（1.29±0.08）×10-3mm2/s，與有反應(yīng)的患者治療前的平均ADC值（1.036±0.015）×10-3mm2/s，相比較顯著性增高（P=0.004）。因此，DWI不僅對于乳腺癌的診斷起到重要的作用，而且能夠早期評估以及預(yù)測乳腺癌患者新輔助化療的效果。

4結(jié)論

綜上所述，乳腺M(fèi)RI在乳腺癌的診斷、治療后的評估等方面具有重要的價值。隨著磁共振硬件的發(fā)展及新技術(shù)的深入研究，乳腺M(fèi)RI將會在乳腺疾病中的應(yīng)用發(fā)揮出更重要的作用。

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編輯/孫杰