病案首頁缺陷分析與對策

摘要：目的 通過分析病案首頁填寫存在問題，采取相應對策達到提高病案質量。方法 對27882份病案首頁填寫進行檢查分析。結果 病案首頁缺陷數7929處，缺陷率從52.72%降至13.46%。結論 提高病案首頁質量必須常抓不懈，重在加強病案相關人員業務學習，提高認識，增強責任心，自覺規范填寫病案首頁，有效利用病案信息。

關鍵詞：病案首頁；缺陷；對策

病案信息內容豐富，可作為永久保留資料。病案首頁將高度概括與集中患者在住院過程中醫療活動的記載，是患者復診時醫患雙方對既往病史初步了解的一面；當發生醫療糾紛與事故時可做為嚴肅的法律書證；也是醫療保險監督與醫療付款發展的方向；為規范臨床路徑實施病種收費管理提供真實依據；是醫療、醫院統計、科研、教學等多方面關鍵的原始數據由來；也是國家衛生信息統計重要組成部分；以及等級醫院評審綜合指標的有力依據，甚至是醫療衛生廠商投資的方向。它彰顯了醫院醫療水平、醫療質量、醫療管理、醫療服務的客觀反映，因此，為了兼顧各方面需求，并能達到滿意效果，為此，只有保證病案首頁的真實、完整、準確和客觀，才有發輝應有的使用價值。針對近年來我院住院病案首頁存在問題，病案室工作通過邊摸索邊整改，持續改進使病案首頁缺陷有所下降，質量明顯提高。現報道如下。

1 資料與統計數據

1.1一般資料 我院病案室2010年1月～2012年12月，抽取歸檔病案27882份，其中2010年7187份、2011年8893份、2012年11802份.，按國家統一病案首頁填寫標準，檢查并作統計分析。

1.2統計數據 歸檔病案總數27882份，缺陷數7929處，缺陷率為28.44%，其中2010年7187份，缺陷數3789處，缺陷率為52.72%；2011年8893份，缺陷數2551處，缺陷率為28.6%；2012年11802份，缺陷數1589處，缺陷率為13.46%。見表1。

2 病案首頁存在主要缺陷

2.1基本信息的缺陷

2.1.1患者姓名 住院處登記時患者現場表述姓名，由于來自不同區域地方方言難辨，出現同音字錯，或住院處登記人員文化程度差異姓名填錯。患者神智不清由他人代訴姓名出現錯誤。醫師書寫不規范，筆畫簡化，字跡潦草，難以辨認，錄機確認錯誤。

2.1.2病案號 住院處登記人員工作不夠細心或患者有多張就診卡出示錯誤以致編錯號。醫師字跡潦草，錄機確認有誤。患者出院時首頁填寫錯誤如63725寫63275、或85621寫85627等，造成病案首頁與病案里的號碼不一致，給病案歸檔和查找帶來極大困難。

2.1.3身份證號碼 身份證是唯一辨認患者最具有特殊性的標志，其重視程度常常被忽略，病案首頁上被漏填、錯填，甚至填寫未帶、不詳、未提供、拒提供，有些患者不愿意告訴醫師或憑印象說，醫師為節省時間也不認真詢問或讓患者出示確認，有些昏迷患者則無法采集到身份證號碼而事后無追朔補上，還有出現身份證號碼與出生年月不一致或數次住院的同一患者出現多個不同的出生日期以及出現出生日期與年齡不同。

2.1.4職業 醫師多數填寫工人、農民、學生、干部沒有按國家標準《個人基本信息分類與代碼》填寫，如國家公務員、專業技術人員、企業管理人員、現役軍人、自由職業等直接影響患者職業統計和流行病學調查。

2.2醫療信息的缺陷

2.2.1診斷部分

2.2.1.1出院診斷疾病名稱填寫隨意、簡化、中外文混寫、籠統。無具體部位、類型和范圍，如心肌梗死、腔梗、成人Still、腸息肉，胸部損傷等沒有按照病因+部位+臨床表現診斷構成描述，使編碼人員難以準確分類，導致編碼分類過粗及特異性差。

2.2.1.2主要診斷選擇不正確 主要診斷選擇應是本次醫療事件中，對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷作為主要診斷。如\"胸部外傷伴血氣胸\"應選擇\"創傷性血氣胸\"，\"陳舊性腦梗死致言語困難\" 應選擇\"言語困難\"，因疾病本身已不復存在可優先考慮后遺癥\"言語困難\"，\"鎖骨骨折術后\"做為主要診斷是不規范，因本次住院是為了取除骨折內固定，主要診斷應為\"取除骨折內固定裝置\"，又如胃癌術后第2次化療，主要診斷為\"胃癌\"是不正確，應選擇\"胃癌術后化療\"，對本科疾病與他科疾病如\"面神經炎、2型糖尿病\" 應選擇\"面神經炎\"因本次住院主要目的是治療\"面神經炎\"，\"呼吸循環衰竭\"做為主要診斷也是錯誤，因不能選擇疾病的終末情況做為主要診斷。

2.2.2損傷、中毒的外部原因過于籠統或漏填 不能籠統寫外傷、摔傷、車禍、意外損傷或中毒。應具體寫明造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如意外電擊、公路上汽車相撞、摩托車與汽車相撞、翻車（無碰撞）、高處墜落物體意外撞擊、各種中毒只寫\"藥物中毒\"\"食物中毒\"沒有寫明藥物和食物名稱。如誤服農藥、安定中毒、扁豆中毒。且有出現主要診斷為\"肋骨骨折\"、\"小腿撕裂傷\"等，首頁損傷、中毒的外部原因處卻填無或空白沒有填。 2.2.3手術、操作名稱填寫不正確或漏填 如\"肺癌切除術\"，無明確切除范圍，是全肺還是肺葉或肺節段局部切除，可定為不正確手術名稱，再如\"白內障手術\"無具體手術方式，以及人工晶體一期植入還是二期植入。又如\"結腸息肉切除術\"也無具體切除范圍，是結腸部分切除還是全部切除，是用內鏡下摘除術還是經腹切除術。有些醫師僅填寫外科手術忽略內科診療性操作填寫如：胃鏡檢查、膀胱鏡檢查、血管造影、超聲波檢查、放射性檢查以及體外沖擊波碎石等得不到體現造成資料不完整。再有，首頁有手術費用卻無手術記錄等。

2.2.4病理診斷漏填 在病案中患者病理診斷報告單已存在，但是病案首頁沒有體現，有些病程記錄有體現病理檢查內容，卻沒有發現病理診斷報告單，病案首頁也沒有反映出來。

2.2.5手術切口愈合等級漏填錯填 I類與II類切口分界不清，有些骨折閉合性復位無切口，有的通過人體自然腔道如輸尿管取石術是經尿道輸尿管鏡取石，首頁出現切口愈合等級，有從手術科室轉到非手術科室后手術切口愈合等級漏填。

2.2.6治療類別選擇錯誤 有些醫師片面需求中醫療效，為專病提高中醫治療率，把中西醫結合治療，統統寫成中醫治療，以提高中醫治療率。

2.2.7疾病編碼不準確 編碼人員沒有按照編碼查找三個步驟，①確定主導詞，②第三卷查找編碼，③第一卷核對編碼。編碼只顧疾病診斷名稱，不了解疾病診斷內涵。 如常見的頸椎病發現編碼大多都是M47.8，其實頸椎病是廣義診斷，它包括骨性關節炎、椎間盤脫出、椎管狹窄、頸椎裂等，并還分為脊髓型、神經根型等，以頸椎關節強硬為主導詞按骨性關節炎編碼為M47.8，若是頸椎間盤脫出以\"移位\" 為主導詞找M50.2若是頸椎管狹窄找M48.0、若是頸椎韌帶\"鈣化\"以鈣化為主導詞找M48.8、交感神經型以頸顱\"綜合癥\"為主導詞找M53.0、頸臂綜合征M53.1、頸椎病若伴有脊髓型編碼是M47.1+G99.2*、頸椎病若伴有壓迫神經根應當選擇M47.2+G55.2*.又如成年型斯蒂爾病編碼M06.1.幼年型斯蒂爾病編碼M08.2。

3 病案首頁缺陷原因分析

3.1患者入院時，首先在住院部辦理入院手續，住院收費處工作人員沒有及時要求患者出示身份證、電話號碼、單位，地址也沒有詳細詢問。而患者本身也沒有隨身攜帶證件習慣。當患者進入住院科室后，住院醫師也沒有及時核查身份證號碼是否填寫，甚至也不問，或者寫不詳，以致造成報銷醫療費用、醫保和提供出生證明以及隨訪工作等困難。

3.2書寫病歷多數為年輕資臨床醫師，對《病歷書寫基本規范》，《國際疾病分類ICD-10》缺乏規范化培訓，有些醫師工作重心放在醫療技術上，忽視講究病歷書寫規范，導致填寫\"出院診斷\"時，出現主診斷選擇錯誤，或主診斷與次診斷順序錯誤，直接影響了疾病分類統計錯誤，醫保理賠歸類錯誤、以及醫療質量評價指標統計錯誤。

3.3病案監控不夠得力，科室一級監控收效甚微，沒有對住院醫師、實習生、進修生書寫的病案進行詳細指導、督促；科室質控員檢查也不夠認真，科主任工作繁忙只顧簽字，審核不到位，質控科定期和不定期抽查流于形式，措施落實不到位，達不到病案質量監控作用。

3.4病案室編碼員專業人員缺乏，多數為臨床年資高的老護士退下來，或其他專業人員對相關知識掌握不透，按等級醫院評審，病案室編碼員應有相應資質，因此在編碼過程中過度依賴計算機的疾病字典，對診斷不明確的疾病與臨床醫師溝通不夠，沒有養成閱讀病案的習慣，時常出現憑主觀臆斷錄入，造成編碼不準確。

4 對策

4.1建立并完善科學化、專業化的管理機構和隊伍 病案科室是一個不可忽視的科室，是有專業技術管理，又有行政管理職能的科室，病案科室應明確專職領導分管，并成立病案委員會，下轄由醫務科質控科包含各科室負責人共同組成的病案質量檢測小組。病案室負責人應具備相應的專業能力，擁有一定實際工作經驗，至少從事本專業5年以上的資歷，而病案科室技術人員應是衛生信息（病案）管理專業畢業生，并具有病案管理專業技術職務任職資格。并且隨著醫院的發展，開放病床數隨著增長，病案科室人員也要相應增加，解決超負荷工作，保證病案首頁質量。

4.2加強并組織階段性、經常性的業務學習和培訓 每個階段定期組織全院醫務人員認真學習《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》，全院統一按病歷書寫規范要求執行，并將《病歷書寫基本規范》以及病歷評分標準的實施文件發給每一位醫師，把病歷書寫列入醫師\"三基\"培訓的主要內容之一，特別要認真講解病案首頁填寫要求，尤其是源頭科室科主任要重視病案首頁填寫嚴格管理，科室指定質控員專人負責管理病案，不合格病案不出科，把好源頭關；病案室對科室歸檔病案應認真檢查，發現首頁填寫不完整或有遺漏和不規范，要主動及時通知醫師到病案室修正。醫務科質控科定期舉辦《住院病歷書寫基本規范》培訓班，病案室技術人員詳細講解《國際疾病分類ICD-10》的內容，使臨床醫師對病歷書寫有著統一規范，并了解ICD-10編碼與疾病分類的直接關系，明白ICD-10編碼的重要性，特別要對每年新安排到醫院的實習生、進修生、醫師、研究生進行崗前培訓考核，使他們對病案首頁正確填寫以及各項指標有一明確的認識，，保證病案首頁信息質量。

4.3重視并抓好病案人員的專業素養和業務水平 病案編碼人員首先要明白病案首頁各項內容與醫療質量指標的關系，要求編碼人員要養成認真閱讀病案的良好習慣，特別要閱讀病程記錄以及手術記錄，必要時可以查閱檢查單和病理學報告，或與臨床醫師及時溝通、共同探討，了解疾病診斷真正內涵，避免僅靠醫師首頁診斷填寫名稱和計算機提供疾病字典來編碼，造成編碼遺漏或錯誤；同時，鼓勵編碼人員參加業務學習、學術交流、培訓、考核，使ICD-10使用更加熟練準確，保證錄入準確，有利于病案資料統計分析的科學性。

4.4明晰并落實病案四級質量管理和職責要求 科主任、科室病案質控員，要重視病案質量做到有責任心，科室質控員對本科病案每一本自查，科主任應檢查審核質控員病案質量控制結果，把好病案源頭關達到一級監控。醫務科組成病案質量監控小組，每月定期和不定期抽查各科病案及時獲取病案存在問題，進行講評、指導真正發揮二級監控作用。三級病案終末質量管理小組對每份病案嚴格認真檢查，檢查結果定期向有關領導匯報，同時向相關科室及個人反饋，病案管理委員會應加強病案內涵質量檢查，吸取教訓，總結經驗。并采取各種方式如開展病案質量分析會，舉辦病案展覽，實行病案獎懲制度等為今后工作提出可行性意見，提高病案信息利用價值。

4.5及時并做好病案首頁數據監控和定期分析 每月對病案首頁數據以及出院分科統計，病種分析等進行監控，如有數據偏差，及時查找問題進行分析糾正，保證數據真實準確，有效利用病案信息。

參考文獻：

[1]劉愛民.主編. 病案信息學[M]. 北京：人民衛生出版社，2009：240-245.

[2]全國衛生專業技術資格考試專家委員會.病案信息技術[M].北京：人民衛生出版社，2011.

編輯/哈濤