低分子肝素鈣聯合丁苯酞注射液治療進展性腦梗死臨床觀察

摘要：目的 探討低分子肝素鈣聯合丁苯酞注射液治療進展性腦梗死的療效及安全性。方法 選擇60例起病6h～7d的進展性腦梗死患者，隨機分為對照組及觀察組，各30例，兩組患者均予常規治療，觀察組在上述治療基礎上予低分子肝素鈣聯合丁苯酞注射液治療，連用7d。比較兩組患者相應時間點的神經功能缺損評分（NIHSS評分）、日常生活能力評分（Barthel評分）、臨床療效、出血率及腦梗死體積。結果 與對照組比較，觀察組相應時間點神經功能評分顯著降低（P<0.05），日常生活能力評分顯著增高（P<0.001～0.05），腦梗死體積明顯縮小（P<0.001～0.05），臨床療效及總有效率顯著提高（P<0.05），腦出血率無明顯差異（P>0.5）。結論 低分子肝素鈣聯合丁苯酞注射液治療進展性腦梗死安全、有效。

關鍵詞：進展性腦梗死；低分子肝素鈣；丁苯酞注射液

中圖分類號：743.3 文獻標識碼：B

進展性腦梗死是腦梗死的一個亞型，是指起病后6h至數天以內神經功能缺損逐漸進展或階梯式加重，大約占急性腦梗死的20%～40%[1]。目前研究發現其進展的原因與大血管狹窄、高血壓、高血脂、糖尿病、發熱、水電解質紊亂、感染及醫源性因素等有關，其主要機制為血栓擴展[2]。由于其病情變化較快，患者往往于住院期間出現病情加重，并且臨床治愈率低，致殘率和病死率較高，由此所致的醫療糾紛也較多，已成為醫療界的一大難題[3]。本研究采用低分子肝素鈣練聯合丁苯酞注射液治療進展性腦梗死患者，獲得了較好的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 入選標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準；②入院后經影像學檢查排除出血性腦血管病；③年齡40～80歲；④于發病6h～7d病情進行性加重，癱瘓肌力較入院時下降2級或2級以上或NIHSS評分增加9分以上；⑤入院后查血小板、凝血功能、纖維蛋白原、肝、腎功能均在正常范圍。排除標準：①排除消化性潰瘍并出血；②血液系統疾病；③出血傾向；④嚴重感染；⑤高熱；⑥合并意識障礙者；⑦癲癇發作；⑧腫瘤；⑨心、肝、肺、腎功能不全者。根據以上標準選擇2013年4月～2014年10月在本院治療的進展型腦梗死患者60例，采用隨機數字法將其隨機分為兩組：普通治療組（對照組）及低分子肝素鈣聯合丁苯酞注射液治療組（觀察組），每組30例。對照組：男14例，女16例；年齡41～77歲，平均（62.34±3.75）歲；平均發病時間（57.5±8.6）h。觀察組：男16例，女14例；年齡43～78歲，平均（63.26±3.37）歲；平均發病時間（58.3±7.4）h。兩組患者性別、年齡及起病時間情況比較無顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法 對照組在控制危險因素基礎上，予阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥公司，產品批號：13081510）抗血小板聚集，甘露醇（四川福瑞藥業有限公司，產品批號：13110507）脫水，奧拉西坦注射液（廣東世信，產品批號：13120711）護腦，血塞通注射液（湖北康迪藥業，產品批號：13091101）改善循環，康復治療及對癥支持治療。觀察組在對照組治療的基礎上予低分子肝素鈣針（葛蘭素史克有限公司，產品批號：13110201） 4000u/次，2次/d，皮下注射，連用7d，并聯合丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業有限公司，產品批號：13090821）25mg，2次/d，靜滴，連用7d。

1.3觀察指標 在治療前、治療后7d、15d及30d，根據美國國立衛生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale，NIHSS ）及日常生活能力量表（Barthel Index）分別對兩組患者進行的神經功能缺損評分（NIHSS評分）及日常生活能力評分（Barthel 評分），按《臨床療效評定標準》[4]評定患者療效，同時行頭部CT檢查觀察患者梗死體積變化及腦出血情況。

1.4統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0軟件處理數據，計量數據以均數±標準差表示，計數資料以頻數或率表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。兩組比較以P<0.05為差異有顯著性意義。

2結果

神經功能缺損評分、日常生活能力評分及腦梗死體積比較 與對照組相應時間點比較，觀察組治療后7d、15d及30d神經功能評分顯著降低（P<0.05），日常生活能力評分顯著增高（P<0.001～0.05），腦梗死體積明顯縮小（P<0.001～0.05），觀察組治療后7d及30d臨床療效差異均有顯著性（P<0.05），臨床總有效率均顯著提高（P<0.05），腦出血率均無明顯差異（P>0.5），見表1，表2。

3討論

急性進展性腦梗死的病理生理機制非常復雜，發病初期因血管閉塞不完全或側枝循環代償可僅表現為閉塞血管的部分癥狀，后因血腦屏障通透性的改變、能量衰竭、內環境失衡、酸中毒、興奮性氨基酸毒性、細胞內鈣超載及自由基介導的氧化應激等諸多因素導致血管進一步狹窄或閉塞、纖溶系統活性降低、血液高凝及脫水等，破壞缺血半暗帶的側枝循環，導致臨床癥狀進一步加重，出現新的癥狀和體征[5]。如果能及時恢復缺血半暗帶的血液供應，神經細胞可存活并逐漸恢復生理機能，從而可能達到阻止或延緩進展性腦梗死的發生及改善神經功能的目的[6]。

低分子肝素鈣為新一代的抗凝血酶藥，具有抗凝血因子Xa活性及阻止血栓延展作用，能促進血管內皮細胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑及縮短球蛋白溶解時間，抗血栓作用強，雖增加內皮細胞抗血栓作用而但干擾血管內皮其他功能[7]。并且由于其分子鏈較短，對抗Xa作用較強且持久，而對凝血酶抑制作用較弱，故其出血的危險性較小，不需要進行凝血功能監測。有研究[8]表明，低分子肝素鈣在治療腦梗死中有防止血栓延展的作用，防止病情進展。

丁苯酞為目前我國治療腦血管疾病領域唯一具有自主知識產權的多靶點抗腦缺血藥物，其主要成分是消旋3-正丁基苯酞。該藥物能阻斷缺血性腦卒中所致多個病理環節，有改善腦缺血狀態下腦能量代謝，增加缺血區腦血流量，減少神經細胞凋亡，改善腦缺血后神經功能等作用[9]。其主要藥理機制：①可使腦梗死實驗小鼠的急性期神經功能障礙明顯改善，梗死面積明顯縮小，縮短局部血栓長度及減少其附著面積，病灶周圍微血管增生明顯增多；②能增加缺血區腦血流，改善腦缺血區微循環，縮小局灶性腦缺血后的梗死灶 ；③通過直接作用于缺血區腦細胞內線粒體，改善呼吸鏈功能，提高缺血期呼吸鏈復合酶Ⅳ 的濃度，從而提高缺血腦組織的能量水平；④作用于血管內皮細胞，發揮保護神經元效應[10]。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組相應時間點神經功能評分顯著降低，日常生活能力評分顯著增高，臨床總有效率顯著提高，腦梗死體積明顯縮小，腦出血率無明顯差異。可見低分子肝素鈣聯合丁苯酞治療進展性腦梗死安全、有效，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]汪飛，倪初源.進展性腦梗死與穩定性腦梗死危險因素的對比分析[J].腦與神經疾病雜志，2012，20（3）：181-184.

[2]賀淑靜.進展性腦梗死危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（1）：28-29.

[3]Eriksson M， Stecksén A， Glader EL，et al. Discarding heparins as treatment for progressive stroke in Sweden 2001 to 2008[J]. Stroke，2010，41（11）：2552-2558.

[4]龔彪，羅華麗.腦卒中的臨床療效評定[J].上海針灸雜志，2005，24（3）：44-46.

[5]Chen Y， Liu Y， Luo C， Lu W etal.Analysis of multiple factors involved in acute progressive cerebral infarction and extra- and intracranial arterial lesions[J].Exp Ther Med，2014，7（6）：1495-1505.

[6]陳勇，劉肖，李常玉，等.奧扎格雷鈉聯合低分子肝素鈉治療進展性腦梗死40例療效觀察[J].中國醫藥指南，2013，11（16）：156-157.

[7]Coutinho JM，Ferro JM，Canh？o P etal. Unfractionated or low-molecular weight heparin for the treatment of cerebral venous thrombosis[J]. Stroke，2010 ，41（11）：2575-2580.

[8]楊明健.依達拉奉聯合低分子肝素治療進展性腦梗死臨床觀察[J].腦與神經疾病雜志，2012，20（2）：111-113.

[9] Zhang L， Yu WH， Wang YX，et all. DL-3-n-Butylphthalide， an anti-oxidant agent， prevents neurological deficits and cerebral injury following stroke per functional analysis， magnetic resonance imaging and histological assessment[J]. Curr Neurovasc Res，2012，9（3）：167-175.

[10]張培蕾，魯海濤，朱悅奇，等.丁苯酞對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷的保護作用[J].介入放射學雜志，2012，21（3）：239-242.

編輯/申磊