1例重癥哮喘患者中西醫(yī)結(jié)合治療的護理

重癥哮喘是哮喘急性發(fā)作并使患者在短時間內(nèi)進人危重狀態(tài)，在哮喘患者中約占10%[1]，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)病情加重 ，甚至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)生命危險 。因此，搶救重癥哮喘患者時，及時建立有效的人工氣道行機械通氣，并采取中西醫(yī)結(jié)合治療，療效確切[2]。我科于2014年3月16日收治了1例重癥哮喘患者，經(jīng)過積極治療與精心護理，患者成功出院。現(xiàn)將其護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，67歲，護工。因\"咳嗽、咳痰、氣急1w加重伴神志不清3h\"入院。既往有哮喘史60年，常于氣候變化時有發(fā)作，長期服用郵購藥物（具體不詳），長期吸煙。1w前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰氣急癥狀，因3h前呼吸急促加重伴神志不清入住我科。入院時神志不清，呼之無反應，疼痛刺激時肢體有回縮，GCS評分6分，痰液粘稠量多，全身出汗，口唇發(fā)紺，明顯\"三凹征\"，雙肺呼吸音低未聞見哮鳴音，胸腹矛盾運動。舌質(zhì)暗黑，苔膩，脈細數(shù)。T：37℃，P：125次/min，R：32次/min，BP：91/54mmHg ，SPO2：63%。查動脈血氣分析示PH：7.215，PaCO2：91.8mmHg，PaO2：46mmHg，血常規(guī)示W(wǎng)BC：24.75×109/L NEUT%：84.6%。西醫(yī)診斷：急性重癥哮喘；中醫(yī)診斷：哮證-風痰阻肺。立即經(jīng)口氣管插管予呼吸機輔助通氣，遵醫(yī)囑予抗感染、化痰、解痙平喘、鎮(zhèn)靜等治，配合中藥湯劑以扶正固托，患者癥狀漸好轉(zhuǎn)。20d成功撤機后予鼻導管吸氧，患者喉中有輕度哮鳴音，加用沙丁胺醇氣霧劑進行治療，配合中藥湯劑以健脾益氣，補土生金。艾灸治療以宣肺理氣，患者難于入眠予耳穴埋籽疏通經(jīng)絡。28d患者病情緩解出院。

2 護理措施

2.1病情的觀察及處理

2.1.1患者入院時神志不清，呼之無反應，呼吸急促，立即經(jīng)口氣管插管予呼吸機輔助通氣，遵醫(yī)囑予頭孢匹羅抗感染，甲強龍、多索茶堿解痙平喘，右美托嘧啶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療，同時予特布他林1ml+氯化鈉5ml霧化吸入治療。患者病情危重，屬喘脫危證，遵醫(yī)囑予鼻飼中藥湯劑回陽急救湯，以補腎納肺，扶正固托。密切觀察患者的生命體征變化，每班對患者進行RASS評分，使用藥物時觀察患者有無胃部不適、心率失常、抽搐等不良反應，進行霧化時霧化器的藥杯與地面保持垂直且處于低位，以免藥液倒流。使用中藥湯劑前用熱水預熱，在早晚鼻飼后30min服用。患者氣管插管期間未發(fā)生藥物不良反應，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意，霧化器藥液未發(fā)生倒流。患者經(jīng)中西醫(yī)治療護理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.1.2 20d患者行自主呼吸試驗，專人守護在床旁，密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度等情況。撤機后患者氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，自汗倦怠無力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱，屬肺脾氣虛證，遵醫(yī)囑予中藥湯劑六君子湯溫服，以健脾益氣，補土生金。艾灸[3]配合治療以宣肺理氣，化痰定喘，艾灸的穴位是定喘、肺俞、膻中，2次/d，每處5～7min進行熏灸。觀察局部皮膚潮紅程度，及時將絨灰置于彎盤中，避免脫落在患者身上，以免發(fā)生燙傷，患者在治療期間沒有發(fā)生燙傷。同時使用沙丁胺醇氣霧劑進行治療，3次/d，2噴/次。指導患者使用前用力搖勻，使吸入器內(nèi)物質(zhì)被充分混合，讓患者輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，將咬嘴放進口內(nèi)，并合上嘴唇含著咬嘴。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥液釋出，并繼續(xù)吸氣。屏息10s或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢地呼氣。患者發(fā)現(xiàn)以前自己使用的方法不正確，通過我們的指導患者表示理解并能正確使用，患者自覺癥狀漸好轉(zhuǎn)。在病程中患者無法入眠，遵醫(yī)囑給予耳穴埋籽[4]的治療，以疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，緩解失眠的癥狀。埋籽穴位是神門、皮質(zhì)下、交感、心、腎。每3d換1次，兩耳交替治療。按壓諸穴3～5次/d，1min/次，臨睡前長時間按壓1次，以局部有酸、脹、麻、痛為佳。觀察患者局部皮膚有無紅腫、破潰，膠布有無脫落以及有無不適癥狀，患者在治療期間皮膚完整無不適癥狀，在耳穴埋籽治療2d后患者失眠得到改善。

2.2機械通氣的護理

2.2.1密切監(jiān)測呼吸機參數(shù)變化，包括氣道峰壓、潮氣量、分鐘通氣量等，監(jiān)測血氣分析，匯報醫(yī)生，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)。

2.2.2加強氣道固定和濕化，患者時有煩躁不安，使用氣管插管固定器固定導管[5]，用氣囊壓力表注氣測壓并每隔4h校正，使氣囊壓力維持在25～30cmH2O。上肢給予適當?shù)募s束，患者插管期間未發(fā)生氣管導管移位，未發(fā)生意外拔管，顏面部未有壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。患者入院時痰液粘稠且量多，給予持續(xù)氣道加溫濕化，溫度設置為34℃～37℃[6]。患者氣管插管過程中氣道濕化滿意。

2.2.3吸痰護理 采用密閉式吸痰管進行吸痰，能保持持續(xù)通氣及氧氣吸入濃度， 呼吸參數(shù)及呼吸道壓力的相對穩(wěn)定，避免交叉感染。每 1～2h聽診呼吸音，患者無咳嗽反射 ，出現(xiàn)口唇紫紺，SpO2下降或氣道壓力上升，呼吸機高壓報警，提示氣道阻塞，立即吸痰。治療期間能及時有效的吸出患者痰液。

2.2.4預防呼吸機相關性肺炎發(fā)生。嚴格注意無菌操作，加強手衛(wèi)生。患者頭部抬高 30°～45°的體位 ，鼻飼前進行較為徹底的吸痰 ，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi) ，有效的預防食物返流。鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃：在晨間交班前1h暫停使用右美托嘧啶，晨間交班時喚醒患者，觀察意識、感覺及運動變化，幫助其咳嗽和肢體活動，交班后再給予維持鎮(zhèn)靜[7]。加強患者翻身，使用震動排痰儀 ，有利于痰液的咳出，頻率20～30HZ，治療時間20min/次，4次/d，叩擊振動停留10～15s后更換部位，在患者肺下葉部及肺部感染部位，叩擊時間長些使積蓄的痰液從毛細支氣管振落流向大的支氣管，從而幫助患者排除痰液，拍背時注意觀察患者面色、呼吸、心率變化，為患者拍背的過程中未發(fā)生氣喘加重、心率加快、面色紫紺等情況。使用間歇充氣壓力泵預防患者深靜脈血栓，2次/d，2h/次[8]，患者在住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。使用洗必泰給予口腔護理，1次/6h。呼吸機管路有分泌物污染及時更換，螺紋管冷凝水及時傾倒。患者在治療過程中未發(fā)生呼吸機相關性肺炎。

2.3心理護理 運用情志相勝療法對患者進行心理干預[9]，以傳統(tǒng)五行相互制約為調(diào)節(jié)點，從解除致病情志的量，改變情志的刺激方向和刺激內(nèi)容的重新組合三個方面進行干預。首先是情緒的刺激量，情緒亢盛為害，用另一種情緒去抵消這個亢盛之量：和患者進行談心時發(fā)現(xiàn)患者擔心預后不好，擔心費用。向患者介紹重癥哮喘治療的成功案例， 向患者講解不良情緒會對疾病造成的嚴重影響，以及向患者說明費用的情況，與家屬取得聯(lián)系讓患者安心治療，患者表示有信心戰(zhàn)勝疾病，不再擔心費用問題。其次是刺激的方向，以改變氣逆方向，從而改變情緒集中于某一方向：患者非常想念不能回家探望的兒子，積極與家屬聯(lián)系，用視頻聊天的方式讓患者和兒子進行見面，患者很滿足。患者有喜歡聽小曲的愛好，每天下午為患者放30min的小曲，讓患者增加樂趣，轉(zhuǎn)移療法消除對疾病的擔憂。再次是刺激內(nèi)容的重新組合，即在情志相勝療法的最后階段是給予愛的補償，動員家人和親友給予溫暖和關懷，我們給予患者適當?shù)膿嵊|，領會患者的求助信號，通過表情、手勢、書面、語言等形式溝通，對于合理的要求給予滿足。患者表示很安心，很信任我們，能積極地配合治療和護理。

2.4健康指導

2.4.1患者哮喘常于氣候變化時有發(fā)作，指導患者注意四季氣候變化，并隨季節(jié)的變化增減衣服，忌著涼感冒。加強防寒耐寒的鍛煉，如用冷水洗臉、按摩鼻部。患者表示日后會注意防寒保暖，增加耐寒的鍛煉。

2.4.2患者平時喜歡抽煙，喜歡吃辣，向患者說明抽煙、吃辣會誘發(fā)哮喘的發(fā)作，指導患者禁止吸煙，還應避免被動吸煙。忌油膩、肥甘、辛辣、生冷、海鮮發(fā)物等易引起哮喘的食物，患者肺脾氣虛，指導患者食山藥、扁豆以健脾助運，百合、銀耳、以滋陰潤肺，患者表示明白了抽煙吃辣的害處，今后不再抽煙，少吃辣，多吃有利于健康的食物。

2.4.3患者是一位護工，經(jīng)常晚上照顧患者，作息時間不規(guī)律，指導患者起居有常，早睡早起，改變生活習慣，避免過度的勞累，減少哮喘疾病的發(fā)生。患者聽了講解后明白以前自己的工作不會影響到哮喘發(fā)作的這個想法是錯誤的，今后會另尋工作，找一份相對輕松點的工作。

2.4.4患者平時自作主張隨意用藥，向患者說明目前社會上流傳治療哮喘的藥物及方法很多，不明成份、無生產(chǎn)批號的藥物不能濫用，應注意防止偏方的毒副作用。應在專科醫(yī)師的指導下用藥，不要單純根據(jù)廣告宣傳自行用藥。患者非常后悔聽信他人，表示今后不再自行服藥，用藥前一定資詢醫(yī)生。

2.4.5在溝通過程中發(fā)現(xiàn)患者覺得年紀大了無需運動，平時不注重保養(yǎng)，向患者說明適當?shù)捏w育鍛煉如散步、打太極等，可逐步增強體質(zhì)，提高抗病能力。足三里是保健大穴，能調(diào)和氣血，具有補虛強壯的功能，能夠防治很多疾病。指導患者拇指按揉足三里的自我保健方法[10]，指導患者進行呼吸功能鍛煉，讓患者靜坐，深吸氣后緩慢呼出，加大呼吸深度，降低呼吸頻率，掌握腹式呼吸。患者明白以前想法錯誤，今后會進行適當?shù)腻憻挘?jīng)常按揉足三里，以提高體質(zhì)。

3 小結(jié)

本例患者是哮喘呈急性發(fā)作 ，短時間內(nèi)即進入危重狀態(tài)。嚴密觀察患者病情的變化并且及時的進行處理，西醫(yī)上給予機械通氣，糖皮質(zhì)激素，支氣管解痙劑，抗感染等治療，中醫(yī)上給予中藥湯劑服用，并配合艾灸、耳穴埋籽等治療，采用中醫(yī)西結(jié)合治療，充分發(fā)揮中西藥物的共同優(yōu)勢，應用情志相勝療法以傳統(tǒng)五行相互制約為調(diào)節(jié)點對患者進行心理干預，針對患者的實際情況做好健康指導，通過中西醫(yī)結(jié)合護理可顯著緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

參考文獻：

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