產后出血的防治

產后出血指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml，是造成產婦死亡的四大原因之一，占孕產婦死亡的25%[1]，全世界每7min就有1名孕產婦因產后出血死亡[2]。目前產后出血仍是我國孕產婦死亡的最主要原因，尤其是貧困地區，但發達國家早已不是孕產婦死亡的最主要原因，由此可見我國產后出血死亡率仍有下降可能。故熟知產后出血原因，及時準確的測量出血量，及早診斷及制定搶救方案至關重要。現就產后出血的防治進行綜述。

1 產后出血的原因

產后出血的原因即宮縮情況、胎盤、損傷及凝血。其中宮縮乏力居首位，約占產后出血的55.56%，其次為胎盤、胎膜因素占37.78%，軟產道損傷發生率占5.19%，凝血功能障礙占1.48%[3]。宮縮乏力的誘因有：子宮過度膨脹、產婦精神過度緊張、鎮靜劑、麻醉劑、產前平滑肌松弛劑的使用、難產導致產程延長、孕婦疲勞、妊娠期合并癥等、經產婦、疤痕子宮等。胎盤因素包括胎盤滯留、胎盤殘留、胎盤粘連、胎盤植入。軟產道裂傷常由于陰道手術助產、巨大胎兒分娩、急產、軟產道靜脈曲張、軟產道組織彈性差而產力過強等；凝血功能障礙指產前合并有凝血功能障礙的相關病史，如原發性血小板減少、再生障礙性貧血、肝臟疾病等，或產科并發癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等引起彌散性血管內凝血（DIC）。

2 產后出血量的測量

正確測量產后出血對于挽救產婦生命尤為重要。

2.1休克指數法 根據失血性休克程度估計失血量，休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）。當休克指數=0.5，為血容量正常；休克指數=1，失血約為500～1500ml；休克指數=1.5，失血約為1500～2500ml；休克指數=2，失血約為2500～3500ml。

2.2稱重法 此方法簡便，測得值接近真實失血量，較為實用。于分娩前將孕婦所用的敷料、和消毒單、墊巾，一律稱重，分娩后將被血浸透的敷料、單、巾收集，稱重，減去初稱重，即為失血量，按血液比重除以1.05，即為毫升數[4]。

2.3容積法 用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。

2.4面積法 濕透的產包敷料用此方法，血濕面積按1cm2=1ml，按測量血浸的面積粗略估計。

2.5目測法 此方法為肉眼估計法，憑經驗，但誤差較大，常常估計的失血量僅為實際失血量的50%，因此此方法結果很不可靠。

2.6羊水壓積測定法 記錄分娩過程中羊水和血的混合總量，測定血液與羊水混合液中紅細胞壓積值HCT，羊水中血量=總羊水和血混合液量×羊水HCT/產前血HCT。

3 產后出血的預防

產后出血絕大多數發生在產后2h內，故及早發現極為重要。對于有產后出血高危因素孕婦，做到產前識別，并給予針對性處理。高危孕產婦，應在分娩前配血備用。做好手術及搶救準備。陰道分娩在胎兒娩出后，常規給予縮宮素10u肌肉注射；剖宮產在胎盤娩出后給予縮宮素10～20u子宮肌層注射，也可縮宮素20u加入500ml生理鹽水以10～15ml/min靜脈點滴。對于高危因素可于胎者胎兒娩出后及早使用前列腺素制劑。

4 產后出血的治療

產后出血的處理原則為針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。在陰道出血中來勢兇猛的出血應當重視，小量持續不止的出血危險更大；當出血達到200ml時即應提高警惕，查找原因并處理，如出血量達到500ml時再處理為時已晚。

4.1宮縮乏力 2006年國際婦產科聯合會、國際助產士聯合會對宮縮乏力性產后出血進行了行動規范，用英文字母簡稱為HAEMOSTASIS：H為尋求幫助；A生命體征和出血量的評估及復蘇；E明確原因、準備藥物及血源；M按摩子宮；O注射縮宮素，多途徑給予前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層）；S轉運到手術室，雙手法按壓子宮；T宮腔填塞；A加壓縫合；S子宮血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈）；I介入治療，即子宮動脈栓塞；S次全或全子宮切除術。首選加強宮縮是最有效、最迅速的止血方法。

4.1.1按摩子宮 胎盤娩出后，術者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內積血，按摩子宮應均勻而有節律。評價按摩效果的標準為：子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少[5]。

4.1.2宮縮劑的應用 ①縮宮素：縮宮素10～20U加入0.9%氯化鈉500ml中靜脈點滴，但作用時間短暫，可重復使用，極量為24h100U之內。還有卡貝縮宮素，可在2min內達到明確強度且作用時間長；②前列腺素類藥物：為縮宮素無效時，盡早使用。欣母沛，起始劑量為250μg深部肌肉注射或宮體注射，依據病情可多次注射，總劑量不得超過2mg。此藥物具有超強的促進子宮收縮作用，且維持時間持久的特性，不良反應輕，能控制86%的其他方法無效的產后出血[6]。卡孕栓，胎兒娩出后1mg置入陰道后穹窿/直腸內或口服，可重復給藥，直至宮縮好轉。米索前列醇，胎兒娩出后200μg舌下含服；③鈣離子的使用：多數學者認為，可以在胎兒娩出前給予10%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，可以在胎盤娩出后促進子宮床血管的關閉，促進血栓形成，且對胎兒無影響[7]。

4.1.3手術治療 ①宮腔紗布填塞：此術式技術操作要求高，且潛在的損害多，故有被他法取代的趨勢；②加壓縫合：主要為子宮外加壓縫合，經典術式為B-Lynch，此術對宮縮劑不敏感的宮縮乏力性產后出血很有效，減少嚴重產后出血的發生，降低子宮切除率，保持器官完整性，具有操作簡單、迅速、有效、安全等特點[5]；③子宮血流阻斷：包括子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈。加拿大婦產科學會把子宮動脈上行支結扎推薦為常規藥物治療無效后進行手術治療產后出血的第一選擇。由于結扎卵巢動脈會導致閉經、宮腔粘連等并發癥，故現多為結扎卵巢固有韌帶中的血管。髂內動脈結扎術手術操作困難，故臨床上并未廣泛推廣；④介入治療 即經皮動脈栓塞術，此術具有創傷小，保留子宮功能等優點；對于生命體征不穩定、不宜搬動或不能耐受手術及嚴重合并癥、對造影劑過敏的患者不能實施此術；⑤子宮切除術：經上述處理仍無法控制的產后出血，應立即切除子宮。

4.2胎盤因素 考慮胎盤因素時，立即檢查陰道及宮腔，如已剝離迅速將胎盤取出；如胎盤粘連，可實行手取胎盤；如剝離困難，考慮胎盤植入，行子宮動脈栓塞、MTX治療或切除子宮治療。

4.3軟產道損傷 產后出血除外宮縮乏力后，立即檢查軟產道，發現裂傷，應徹底止血，并按解剖層次縫合。

4.4凝血功能障礙 排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷等因素，盡快輸血、血漿、補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子等，如并發DIC，按DIC處理。

產后出血一直是產科的熱點話題，每位產科醫生均應提高重視，為降低孕產婦死亡率做出應有的貢獻。

參考文獻：

[1]曹澤毅.中華婦產科學（臨床版）[M].人民衛生出版社，2010：149-153.

[2]劉興會，陳錳.產后出血的過去、現在和未來[J].實用婦產科雜志，2013，29（8）：561-563.

[3]張方芳，劉興會.產后出血原因及相關危險因素135例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2014，30（2）：144-146.

[4]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：224.

[5]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：213.

[6]李力，韓建.產后出血的藥物治療[J].實用婦產科雜志，2012，28（11）：902-904.

[7]劉建娣.葡萄糖酸鈣對宮縮乏力所致產后出血的作用[J].河北醫藥，2011，33（9）：1323-1324.編輯/哈濤