子宮疤痕妊娠的臨床診斷與誤診分析

摘要：目的 探討提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的早期診斷準(zhǔn)確率的相關(guān)因數(shù)。方法 回顧分析2012年1月～2014年8月福州和睦佳婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的5例CSP患者的誤診，找出誤診的原因。結(jié)果 CSP早期臨床表現(xiàn)與正常宮內(nèi)妊娠相似，無明顯特異性。對CSP的誤診，婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師、B超診斷醫(yī)師和血β-hCG檢測手段有重大的關(guān)聯(lián)。結(jié)論 對于有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠患者婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)增強(qiáng)警惕性，醫(yī)院應(yīng)提高B超診斷醫(yī)師的診斷技術(shù)水平，合理運(yùn)用血β-hCG的檢測手段，防止對CSP的誤診，提高診斷的準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)；疤痕妊娠；診斷；誤診

子宮疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是異位妊娠的一種特殊種類，是由于剖宮產(chǎn)或子宮的其它手術(shù)而導(dǎo)致的子宮疤痕，受精卵或胚胎著床時種植于此處而形成的特殊異位妊娠。隨著妊娠的進(jìn)展，妊娠物種植在子宮疤痕處并不斷向子宮肌壁發(fā)展，可能與子宮肌層粘連、植入、穿透，引起子宮穿孔、破裂、發(fā)生難以控制的大出血甚至需行子宮切除術(shù)，危及患者的生命。近年來隨著剖宮產(chǎn)率明顯增加，CSP作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥，發(fā)生率也在逐年升高[1]。而CSP早期容易被忽視，易致誤診、誤治，給患者帶來巨大的傷害和損失。為了探究子宮疤痕妊娠的臨床診斷方法，分析2012年1月～2014年8月福州和睦佳婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的5例CSP患者的誤診，以提高診斷水平，及時處理，減少其危害。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 福州和睦佳婦產(chǎn)醫(yī)院2012年1月～2014年8月收治的CSP患者的誤診5例，其中由外院誤診轉(zhuǎn)入我院的3例。年齡23～36歲，均有剖宮產(chǎn)史，3例有2次剖宮產(chǎn)史，此次發(fā)病距上次剖宮產(chǎn)時間為1年8個月～6年，本次妊娠停經(jīng)時間37～70d。

1.2臨床表現(xiàn) 患者早期臨床表現(xiàn)與正常宮內(nèi)妊娠相似，無明顯特異性。入院后均抽血檢查β-hCG的水平，β-hCG在1100.30～49738.10mIU/mL之間，且在院觀察期間其上升增長速度與子宮內(nèi)妊娠一致。4例都有不規(guī)則陰道出血，2例伴有下腹悶痛，3例出血量超過300ml，1例出血量超過600ml，1例無明顯癥狀。

1.3診斷依據(jù) 患者均有剖宮產(chǎn)史和停經(jīng)史，常有不規(guī)則陰道出血或伴下腹悶痛。超聲是診斷CSP的最簡單，最直接的方法，合理全面的使用陰道彩超可以使其對CSP的診斷敏感性達(dá)到86.4%[2]。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①宮腔及宮頸管未探及妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)疤痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄；④彩色多普勒顯示妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號；⑤橫切通過妊娠囊切面子宮肌層缺乏連續(xù)性。

2誤診結(jié)果及原因分析

2.1誤診結(jié)果 1例漏診，1例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為不全流產(chǎn)，1例誤診為人流不全，1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

2.2原因分析 漏診原因分析：主要誤認(rèn)為宮內(nèi)正常位置妊娠。由于CSP早期臨床表現(xiàn)無特異情況，患者23歲，2年前剖宮產(chǎn)史，50d停經(jīng)史，查血β-hCG的水平值較高，陰道彩超檢查提示為子宮下段見妊娠囊，故誤診為宮內(nèi)早孕，孕囊位置偏低。

誤診為宮頸妊娠的分析：患者31歲，有2次剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)51d，少許陰道流血，伴有下腹疼痛。宮頸妊娠的鑒別診斷為內(nèi)口緊閉，外口擴(kuò)張，宮頸體積增大，如桶狀，孕囊位于宮頸管內(nèi)，B超檢查可根據(jù)子宮動脈處為宮頸內(nèi)口水平，以區(qū)分宮頸與峽部妊娠。Vial等[4]根據(jù)妊娠囊種植的部位和發(fā)展方向?qū)SP分為兩種類型，一種類型為受精卵種植在既往剖宮產(chǎn)的疤痕宮腔側(cè)，妊娠囊向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長，另一種類型為受精卵種植在既往剖宮產(chǎn)的疤痕深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)生長，當(dāng)絨毛向子宮頸內(nèi)生長時而可能誤診為宮頸妊娠。

誤診為不全流產(chǎn)或人流不全的分析：不全流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后持續(xù)不規(guī)則陰道流血或仍有早孕反應(yīng)，檢查血β-hCG水平仍舊較高，B超檢查提示在子宮內(nèi)口上方出現(xiàn)不規(guī)則、混合性包塊，誤認(rèn)為有部分殘留妊娠物置于子宮，擬\"清宮不全\"或\"藥流不全\"，未能注意包塊與膀胱之間的肌層已變薄，周圍血流豐富且相鄰回聲完整而產(chǎn)生誤診。

誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的分析：患者有停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血，檢查血β-hCG水平仍舊較高，B超圖像顯示子宮增大，肌層彌漫回聲不均，可見單個或多發(fā)的\"海綿樣\"或\"蜂窩狀\"無回聲區(qū)[5]。周圍血流豐富，可能誤診為滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤。

3減少誤診的措施

3.1增強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)師的警惕性 近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP較以往更為多發(fā)、頻發(fā)，醫(yī)院方面應(yīng)增強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)師對CSP的警惕性。當(dāng)有剖宮產(chǎn)史的婦女出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血等癥狀時應(yīng)警惕CSP。當(dāng)人工流產(chǎn)或清宮術(shù)時發(fā)生異常出血時應(yīng)及時識別是否存在CSP。切忌盲目反復(fù)清宮。

3.2提高B超診斷醫(yī)師的診斷水平 B超檢查是婦產(chǎn)科的一項(xiàng)重要檢查。B超醫(yī)師的診斷水平直接影響到診斷的符合率。CSP應(yīng)用B超檢查簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷性，不僅能夠準(zhǔn)確判斷妊娠囊的位置、范圍大小和侵入的深度，而且能夠提示病變處肌層厚度及妊娠囊周圍的血供情況等，避免盲目手術(shù)導(dǎo)致大出血等危險(xiǎn)，對指導(dǎo)臨床治療有重要價(jià)值，同時可評估保守治療的效果和預(yù)后情況[6]。這就對B超診斷醫(yī)師提出了更高的要求。同時隨著超聲技術(shù)及儀器分辨率的提高，醫(yī)院的B超儀器也應(yīng)及時更新。

3.3合理應(yīng)用血β-hCG的檢測 血β-hCG值與正常妊娠無差別，與相應(yīng)的妊娠周期基本相符。作為觀察病情變化及治療效果的判斷，血β-hCG值具有較高的診斷價(jià)值。但要認(rèn)清血β-hCG值轉(zhuǎn)為正常的時，注意隨所選治療方法的不同而不同，防止對CSP的誤診為宮頸妊娠。

總之，由于CSP生長部位比較特殊，所以那些有過剖宮產(chǎn)歷史的妊娠患者在就診時，不管是婦產(chǎn)科醫(yī)師還是超聲診斷醫(yī)師都應(yīng)該對妊娠的著床部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對CSP應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。CSP的治療前提是診斷明確，爭取在最短時間內(nèi)殺死胚胎，終止妊娠，減少陰道出血量，盡可能保留患者的子宮。

參考文獻(xiàn)：

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[6]鄭紅梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處早期妊娠的診治體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)，2013，29（14）：2178-2179.編輯/申磊