腰叢—髂腹股溝—坐骨神經聯合阻滯應用于單側大隱靜脈曲張腔內激光閉合手術觀察

摘要：目的 比較腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯和單側蛛網膜下腔阻滯對單側大隱靜脈曲張激光腔內閉合手術麻醉效果、血液動力學的影響及術后的不良反應的觀察。方法 選擇60例臨床擬行單側大隱靜脈曲張激光腔內閉合手術的患者，隨機分為腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯組（N組，n=30）和單側蛛網膜下腔阻滯（E組，n=30）兩組，分別施行腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯和單側蛛網膜下腔阻滯麻醉。N組腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯采用神經刺激器定位技術，腰叢給予0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因合劑30ML， 髂腹股溝神經給予0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因合劑5ml，坐骨神經給予0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因合劑15ML；E組則選擇L2-3或L3-4間隙行單側蛛網膜下腔阻滯，給予0.5%布比卡因8～12mg。記錄兩組麻醉效果及麻醉前、麻醉后15，30，60，90 min平均動脈壓（MNP）和心率（HR），升壓藥的用量及術后情況比較。結果 與麻醉前比較， E組患者在麻醉后15 min，30 min的平均動脈壓（MAP）明顯低于N組（P<0.05），用麻黃堿的患者E組（17例）顯著多于N組（2例）（P<0.05）， E組尿儲留、頭痛、惡心嘔吐顯著高于N組（P<0.05）。結論 應用神經刺激器定位技術下行腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯時麻醉效果滿意，血流動力學影響小，不良反應少，是單側大隱靜脈曲張激光腔內閉合手術理想的麻醉選擇。

關鍵詞：腰叢；髂腹下神經；坐骨神經；蛛網膜下腔阻滯麻醉；大隱靜脈曲張

隨著醫療技術不斷發展，以及神經刺激器（PNS）定位技術的應用，有效提高了外周神經阻滯麻醉的準確性和效果，與傳統的椎管內麻醉相比，神經阻滯麻醉患者生命體征平穩，對術中血流動力學影響小；術后胃腸道反應及尿潴留等并發癥少；鎮痛時間長，效果好；無需術后禁食，因此，近年來臨床上廣泛應用于單側下肢手術，本研究觀察并比較神經刺激器定位下腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯與蛛網膜下腔阻滯麻醉用于單側大隱靜脈激光腔內閉合手術的麻醉效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期行單側大隱靜脈激光腔內閉合手術患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，男33例，女27例，年齡35～75歲，體重49～88kg，隨機分成兩組：神經阻滯組（N，n=30）和單側蛛網膜下腔阻滯麻醉組（E，n=30），凡有局麻藥過敏、凝血機制障礙、安放臨時起搏器、酗酒、濫用藥品和毒品的患者均被排除在外，兩組患者一般情況無統計學差異。

1.2儀器 神經刺激器 德國貝朗公司 型號：SE8X12和高度絕緣的短斜面10cm刺激針 .

1.3方法 患者入手術室前常規禁食水6～8h，入手術室后建立靜脈通路，滴入乳酸鈉林格氏液，術中入量維持按10ml/Kg·h。腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯取患肢在上側臥位， 單側蛛網膜下腔阻滯取患肢在下側臥位，根據體表解剖標志定位穿刺點，開始神經叢阻滯穿刺和單側蛛網膜下腔阻滯。腰叢、坐骨神經、髂腹股溝神經定位：①以脊柱脊突連線為正中線，與兩側髂嵴最高點連線相交，向術側旁開5 cm作為腰叢穿刺點；②觸摸股骨大轉子和髂后上棘，兩點連一線，連線中點向內作一垂直線，在該線3 cm處即為坐骨神經穿刺點；③髂前上棘內側1.5～2.5 cm處作為髂腹股溝神經的進針點[1]。確定穿刺點后，神經刺激儀電流定于2MA，頻率2 Hz，與穿刺針相連。當穿刺針釋放電流引起股四頭肌、腓腸肌、腹外斜肌收縮后，減小電流至0.5MA，如上述肌群仍有收縮即可給藥。腰叢給予0.5%利多卡因加0.25%羅哌卡因合劑30ml，坐骨神經給予0.5%利多卡因加0.25%羅哌卡因合劑15ml，髂腹股溝神經給予0.5%利多卡因加0.25%羅哌卡因合劑5ml；④單側蛛網膜下腔阻滯： 選擇L2-3或L3-4間隙行單側蛛網膜下腔阻滯，給予0.5%布比卡因8～12mg，給藥后側臥位10min后在翻身，以便完善單側肢體的阻滯效果。監測術前、術中患者的EP、HR，記錄兩組患者的血液動力學變化及術后情況。

1.4統計分析 檢驗結果以均數±標準差（x±s）表示，應用SPSS10.0統計軟件進行t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2結果

兩組患者的年齡、性別、體重及手術時間均無顯著性差異（P>0.05）。所有患者術中都獲得滿意的麻醉效果。E組患者麻醉后15min，30min，MAP與A組相比降低明顯（P<0.05）。兩組患者的HR組間比較無顯著性差異（P>0.05）（見表1）。術中麻黃堿用量及術后情況A組明顯優于E組（P<0.05）（見表2）。

3討論

大隱靜脈曲張是中老年人的常見病多發病，臨床常采用高位結扎加抽剝術或損傷更小的激光腔內閉合術，這種手術對肌松的要求不高，麻醉選擇多為椎管內麻醉，雖然鎮痛完善，但由于阻滯范圍廣，全身干擾較大，易出現血液動力學的紊亂，及術后并發癥，尤其對于高齡及危重患者并不安全。而腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯具有感覺和運動阻滯的范圍較局限，全身干擾小，血流動力學穩定，并發疾患少，并且阻滯完善等優點[2，3]。本研究中，E組患者麻醉后15min，30min的MAP與A組相比降低明顯，A組的術后并發癥明顯低于B組。另外，老年人經常存在腰椎退行性變，韌帶鈣化，脊柱側彎等腰椎疾患，給椎管內麻醉帶來困難，B組中有2例患者就是因為穿刺困難、出血，最后改為全麻下手術。而全麻對老年患者全身影響較大，尤其關于老年人麻醉出現認知功能障礙的研究越來越多，據統計，老年人術后認知功能障礙的發生率達到23%。其中，全麻就是影響原因之一[4]。因此，選擇一個操作簡單，對全身影響小的麻醉方式很重要。本文通過臨床驗證，經神經刺激器定位下行腰叢-髂腹股溝-坐骨神經聯合阻滯用于單側大隱靜脈曲張激光腔內閉合手術，具有血流動力學平穩，準確性高，麻醉起效快，術后鎮痛維持時間較長，而尿潴留和胃腸功能紊亂等并發癥少的優點，適用于臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：630-634，1042-1044.

[2]徐仲煌，黃宇光.神經刺激器定位神經阻滯在臨床麻醉的應用[J].臨床麻醉學雜志，2001， 17： 275-279.

[3]袁巖，虞艷平，張永俊，等.神經刺激儀引導下神經阻滯在高齡患者髖關節手術中的應用[J].江蘇醫藥，2013，39（14）：1673 -1675.

[4]戴安盧，李軍，陳鋒衛，等.老年患者術后認知功能障礙的危險因素[J].中華麻醉學雜志，2008，28（11）：925-926.編輯/孫杰