計(jì)算機(jī)模擬病例考試的實(shí)踐與思考

摘要：計(jì)算機(jī)模擬病例考試是以人機(jī)交互的方式動(dòng)態(tài)模擬患者診療過(guò)程，用于評(píng)價(jià)考生的臨床思維和決策能力。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，從軟件、病例的設(shè)計(jì)到質(zhì)控積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，并建成了覆蓋多個(gè)二級(jí)學(xué)科及下屬三級(jí)學(xué)科的模擬病例庫(kù)。

關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)模擬病例考試；CCS；設(shè)計(jì)

1計(jì)算機(jī)模擬病例考試簡(jiǎn)述

計(jì)算機(jī)模擬病例考試（Computer-based Case Simulations，CCS）始于上世紀(jì)70年代，是以人機(jī)交互的方式對(duì)患者疾病狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的模擬，從而實(shí)現(xiàn)模擬臨床環(huán)境下醫(yī)生對(duì)患者動(dòng)態(tài)的、沒(méi)有暗示的診斷、治療和監(jiān)護(hù)的全過(guò)程。一般在病例開(kāi)始時(shí)，通過(guò)計(jì)算機(jī)呈現(xiàn)患者的病情簡(jiǎn)介、就診時(shí)的病例信息，考生通過(guò)采集病史、體格檢查、制定醫(yī)囑來(lái)完成對(duì)患者的診斷與鑒別診斷、治療，同時(shí)模擬患者的病情隨著時(shí)間、根據(jù)本身的病情和考生的干預(yù)不斷展開(kāi)，直至病例結(jié)束。

2我院CCS的開(kāi)展情況

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院自1986年始，逐步在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣和使用基于CCS的考試系統(tǒng)[1]。目前參加該考試的每年約4000人次，常用的模擬病例題達(dá)400多個(gè)，覆蓋內(nèi)、外、婦、兒、等多個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科及下屬三級(jí)學(xué)科。整個(gè)考試系統(tǒng)包括軟件平臺(tái)和模擬病例兩方面，其中模擬病例的設(shè)計(jì)與質(zhì)控是關(guān)鍵。

2.1病例設(shè)計(jì) 模擬病例一般依照由臨床專家確定的病例模板，并按照以下思路進(jìn)行設(shè)計(jì)。

2.1.1模擬病例組織形式 一般每個(gè)病例下設(shè)8～10個(gè)提問(wèn)，每個(gè)提問(wèn)下設(shè)8～10個(gè)備選答案，同時(shí)以文本、多媒體等形式輔以必要的體檢、輔助檢查、生活習(xí)慣、家庭背景等信息，見(jiàn)圖1。

圖1

2.1.2備選答案及評(píng)分 分3類，正確答案指有益于確定診斷或患者病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施，選中得分；錯(cuò)誤答案指錯(cuò)誤或加速患者病情惡化的行為，選中倒扣分；無(wú)效答案指其他行為，選與不選均不得分不扣分。

2.1.3試題內(nèi)容依照教學(xué)或考試要求，選擇常見(jiàn)疾病，并將臨床基本理論和知識(shí)、人文等貫穿于各提問(wèn)中。

2.1.4試題的組織 切合臨床實(shí)際，一般按如下順序進(jìn)行，見(jiàn)圖2。

圖2

2.2病例質(zhì)量控制 為保證病例的質(zhì)量，設(shè)計(jì)好的模擬病例將依次進(jìn)行專家測(cè)試、小樣本測(cè)試和年度的審核。

2.2.1專家測(cè)試 采用似PDCA的循環(huán)過(guò)程，見(jiàn)圖3，包括病例設(shè)計(jì)者自測(cè)、各科臨床醫(yī)師（非病例設(shè)計(jì)者）實(shí)測(cè)，測(cè)試內(nèi)容主要包括：①病例設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容：主要是真實(shí)臨床情境的模擬度；內(nèi)容敘述正確并提供了必須的線索；提問(wèn)的前后銜接；答案選項(xiàng)之間相互獨(dú)立，且無(wú)暗示性答案等；②其它：包括題量與所需時(shí)間配比；多媒體資料的質(zhì)量；測(cè)試目標(biāo)的契合度、合理性和有效性；病例的難易度；病例取樣的代表性；術(shù)語(yǔ)等。

圖3

2.2.2小樣本測(cè)試 組織醫(yī)學(xué)生進(jìn)行小樣本的實(shí)際考試測(cè)試，從教育測(cè)量學(xué)層面，進(jìn)行信度和效度分析，從而剔除不符合要求的病例，減少考試的系統(tǒng)誤差。①信度指考試結(jié)果的準(zhǔn)確程度[2]。采用重測(cè)信度作為分析方法，具體是請(qǐng)考生隨機(jī)分成兩組，并按不同順序以兩種不同答題方式（書(shū)面試卷、人機(jī)對(duì)話模式）回答相同病例，發(fā)現(xiàn)兩種答題方式的相關(guān)程度很高，具有較好的信度。②效度指考試結(jié)果能否準(zhǔn)確地表明所要測(cè)量的特征或功能的程度[2]，主要有以下幾方面：？訩表面效度指從外表看就可以明白考試是要測(cè)量什么[2]。CCS通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)患者疾病狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的模擬，考生通過(guò)人機(jī)對(duì)話完成對(duì)模擬患者進(jìn)行診療，因此考試本身就具有很高的表面效度。？訪內(nèi)容效度指考試內(nèi)容與目標(biāo)的一致性[2]。在病例設(shè)計(jì)伊始就參照教學(xué)或考試大綱，限定了病種范圍，確保選擇有代表性樣本，并通過(guò)專家判斷法保證了試題的質(zhì)量，因此內(nèi)容效度也很高。？訫效標(biāo)-關(guān)聯(lián)效度是將測(cè)試分?jǐn)?shù)和某效標(biāo)分?jǐn)?shù)相比較，分析考試成績(jī)（效標(biāo)）之間的一致程度，常把此作為檢驗(yàn)考試能否成為標(biāo)準(zhǔn)化考試的一種手段[2]。通過(guò)將CCS考試成績(jī)與OSCE、理論綜合考成績(jī)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)具有較高的效度，這與國(guó)內(nèi)其它學(xué)者的研究結(jié)果相似。

2.3年度審核 主要是利用每年的考試成績(jī)進(jìn)行大數(shù)據(jù)量的難易度、區(qū)分度分析，淘汰部分難度過(guò)高、區(qū)分度過(guò)低的病例，并根據(jù)難易度、區(qū)分度調(diào)整考試病例的組成，使難度基本成正態(tài)分布，中等難度題目較多。

3存在的主要問(wèn)題與對(duì)策

3.1考試操作模式仍帶有或多或少的\"提示\"或\"暗示\"作用 理想的CCS考試是\"沒(méi)有提示的、以時(shí)間為主線\"的，但目前在答題時(shí)一般采用多選題的形式，相應(yīng)的答案被限定在選項(xiàng)之內(nèi)，存在或多或少的\"提示\"。當(dāng)然它不同于普通的多選題考試，其設(shè)計(jì)思路是模擬臨床實(shí)境，并強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用，要求綜合主訴、體癥、輔助檢查進(jìn)行判斷。多年的實(shí)踐表明，應(yīng)用CCS能較好地實(shí)現(xiàn)了考試目標(biāo)，同時(shí)保證了考試的科學(xué)性和客觀性。另外也可通過(guò)良好的病例設(shè)計(jì)來(lái)盡量減少答題時(shí)的\"提示\"作用。

美國(guó)的CCS一般采用\"自由文本錄入\"和\"彈出菜單選擇\"兩種方式[3]，前者主觀題，受信息技術(shù)限制，閱卷較為困難；而后者與多選題同樣有或多或少的\"提示\"作用。

3.2時(shí)間設(shè)置 理想的CCS由考生控制模擬時(shí)間的推進(jìn)，患者病情會(huì)根據(jù)時(shí)間的進(jìn)展、自身的情況和考生的干預(yù)措施發(fā)生相應(yīng)變化[3]。從這里可以看出，模擬時(shí)間的關(guān)鍵在于時(shí)間是不斷延伸的、不可逆轉(zhuǎn)的，亦即\"只可前進(jìn)，不可后退\"。因此對(duì)時(shí)間的模擬主要是通過(guò)設(shè)置考試形式為單向前進(jìn)的考試來(lái)進(jìn)行的，也就是說(shuō)，所有執(zhí)行的操作都是不可更改的，這與臨床實(shí)際工作的思維相符。

3.3考題是開(kāi)放、多向的 理想的CCS中，患者的病情是隨著時(shí)間和考生的干預(yù)而變化的，但目前我們做的只是既定的有限的開(kāi)放，即在病例設(shè)計(jì)時(shí)，專家針對(duì)該病例，將臨床上常見(jiàn)的各種正確或錯(cuò)誤的診療處理及由此引起的后果加入病例提問(wèn)中，以考查考生的臨床能力，期間未考慮考生的干預(yù)。

主要原因在于過(guò)于開(kāi)放、多向的病例，其軟件設(shè)計(jì)、病例設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度和難度是以幾何倍數(shù)增加。因此需要在開(kāi)放和多向性、復(fù)雜度和難度之間，結(jié)合臨床實(shí)際情況找到一個(gè)平衡點(diǎn)。

3.4病例重復(fù)使用問(wèn)題 由于新病例開(kāi)發(fā)難度大，所以在CCS考試中，病例往往是重復(fù)使用的，這樣就有可能對(duì)整個(gè)考試的客觀性和公正性產(chǎn)生質(zhì)疑。早在1999年，Thomas G Lynch就對(duì)CCS重復(fù)使用的問(wèn)題進(jìn)行了研究，當(dāng)時(shí)使用的8個(gè)病例在連續(xù)兩年的考試中是重復(fù)使用的，結(jié)果顯示病例的重復(fù)使用并未對(duì)考生成績(jī)產(chǎn)生顯著影響[4]。我們自己在分析中也發(fā)現(xiàn)，同一批考生，前后組的成績(jī)未明顯發(fā)生變化。這可能與模擬病例是以考查臨床能力的綜合運(yùn)用而非記憶為主有關(guān)。

綜上所述，CCS考試作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)臨床能力的一種方法，必將隨著進(jìn)一步的研究與發(fā)展得到更加廣泛的應(yīng)用，而優(yōu)秀的病例設(shè)計(jì)將是保證考試質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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編輯/肖慧