1例以呼吸困難為主要表現的高齡急性心肌梗塞病例

摘要：\"心悸\"為\"心肌\"，分析1例以呼吸困難為主要表現的高齡急性心悸梗塞病例，提示臨床醫師要提高對老年急性心肌梗死的認識，對高齡老年人突發急性心肌梗塞，所可能出現的臨床表現的患者，均應考慮密切觀察心電圖及血清心肌損傷標記酶的改變，以免漏診誤診。

關鍵詞：呼吸困難；急性心肌梗死

1 病例報告

患者男性，97歲，咳嗽、咳痰1w，加重伴呼吸困難6h入院。 有慢性支氣管炎、肺大泡、冠心病、心絞痛、糖尿病、多發腦梗死、老年癡呆病史。入院時查體：體溫：36.1℃，脈搏：105 次/min，呼吸：25次/min，血壓：90/60mmHg 一般情況：神志清醒，精神差，失語，查體不合作。唇無發紺，胸廓桶狀，語顫減弱，叩診呈過清音，兩肺呼吸音增粗，雙肺可聞及散在干啰音，雙下肺可聞及濕啰音，右側尤明顯。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外0.5cm，未觸及震顫，心界擴大，心率105次/min，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙上肢肌力3級，雙下肢肌力3-級。查血常規：白細胞17.10×109/L、中性粒細胞13.18×109/L，肝功能：谷丙轉氨酶46U/L、白蛋白34.3g/L，隨機血糖10.3mmol/L，心肌酶譜：乳酸脫氫酶625U/L、谷草轉氨酶158U/L、肌酸激酶3199U/L、肌酸激酶同工酶146U/L、肌紅蛋白496.0ng/ml，心電圖示：V2-V6導聯ST-T段弓背抬高0.3～0.5mV。B型鈉尿肽前體11233pg/ml。動脈血氣分析：氧分壓80mmHg，胸片示：肺部感染。診斷：①冠心病；②急性前壁心肌梗死；③心功能Ⅲ級；④慢性支氣管炎急性發作；⑤糖尿病。急診冠狀動脈造影示：左主干、左回旋支、前降支均可內見明顯的鈣化影；左主干遠端狹窄60%；前降支中段見明顯血栓影，遠端血流TIMI 0級。左回旋支遠端已閉塞，遠端血流TIMI 0級；右冠狀動脈可見明顯鈣化及彌漫性的斑塊影，中、遠段見多處約60%的局限性狹窄，遠端血流TIMI 0級。考慮回旋支為罪犯血管，經球囊擴張后出現無復流現象，給予抗感染、抗血小板、利尿、調脂、抗凝等治療，氣促癥狀好轉。

2 討論

我們知道急性心肌梗死約2/3患者發病前數天有先兆癥狀，最常見為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、頭暈、心慌、氣急、煩躁等。其中心絞痛一半為初發型心絞痛，另一半原有心絞痛，突然發作頻繁或疼痛程度加重、持續時間延長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全、嚴重心律失常或血壓有較大波動，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應警惕近期內發生心肌梗死的可能。而疼痛是急性心肌梗死中最先出現和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、臀部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續時間常大于30min，甚至長達10h余，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。少數急性心肌梗死患者無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的患者；②老年人；③手術麻醉恢復后發作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的患者；⑤脫水、酸中毒的患者。其全身癥狀：主要是發熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發生后24～48h出現，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續1w左右。可能的胃腸道癥狀有：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發生呃逆。心律失常癥狀多見于75%～95%的患者，多發生在起病1～2w內，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發（5次/min以上），成對出現或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時，常預示即將發生室性心動過速或心室顫動。一些患者發病即為心室顫動，可引起心源性猝死。疼痛期中常見血壓下降，若無微循環衰竭的表現僅能稱之為低血壓狀態。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h）、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。心力衰竭發生率為30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應性降低和心肌收縮不協調所致。主要是急性左心衰竭，可在發病最初數天內發生或在疼痛、休克好轉階段出現，也可突然發生肺水腫為最初表現。患者出現胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現。右心室心肌梗死者可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。

老年人由于有其特殊的生理、病理基礎，神經系統功能衰退，對疼痛敏感性降低，疼痛閾值升高，尤其合并腦血管意外、老年癡呆，老年急性心肌梗死的臨床癥狀多不典型，可表現為持續性胸悶、胸痛，也可無胸部不適癥狀，僅表現為氣短、上腹痛、喉部緊縮感、頭暈及乏力等，也有以心力衰竭、休克與心律失常等作為首發癥狀而就診。可能與老年各臟器功能減退、心臟自主神經退行性病變、反應遲鈍和疼痛閾值增高、對痛覺不敏感有關[1]。有資料表明85歲以上老年患者僅有40%人表現為胸痛[2]。為減少老年人急性心肌梗死漏診誤診，臨床醫師要提高對老年急性心肌梗死的認識，對老年人突發心力衰竭或心力衰竭加重、血壓下降、意識障礙、暈厥、上消化道癥狀（如上腹痛、惡心、嘔吐）、呼吸困難，甚至頸肩痛、腰背痛、牙痛、咽痛等，對以上患者均應密切觀察心電圖及血清心肌損傷標記酶的改變，以免漏診誤診。

參考文獻：

[1]祖曉麟，劉晶晶，朱小玲.601例急性心肌梗死患者冠狀動脈病變特點[J].心肺血管病雜志，2011，30（2）：152-154.

[2]張代富.急性心肌梗死、心臟病診斷與治療[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2005：46-48.

編輯/哈濤