重建接骨鋼板內固定治療鎖骨骨折的體會

摘要：目的 探討重建接骨鋼板內固定治療鎖骨骨折的療效。方法 2007年4月～2010年5月，采用切開復位鎖骨重建接骨鋼板內固定治療鎖骨中段骨折61例，骨折類型均為（Edinburgh 2B）型。結果 所有患者骨折均孤星愈合，平均3.8個月，肩關節功能的Constant評分總體優良率達95.1%。結論 鎖骨重建接骨鋼板內固定治療鎖骨骨折，特別是鎖骨中段移位骨折，是一種不錯的方法。

關鍵詞：鎖骨；骨折；鎖骨重建接骨鋼板

鎖骨骨折在臨床上十分常見，約占全身骨折的6%，且鎖骨骨折的七成發生于鎖骨中段。近年來，隨著臨床實踐的發展，出于對患者上肢肌力、外觀、骨折愈合率和患者滿意度的綜合考慮，對于移位的鎖骨中段骨折越來越傾向于早期手術干預，鎖骨有特殊的橫S形解剖形態，由于鎖骨重建鋼板易于塑形，貼附良好，固定可靠，因而是目前最廣泛使用的用于固定鎖骨骨折內固定器材。2007年4月～2011年5月，我院骨科采用鎖骨重建鋼板內固定治療鎖骨中段骨折61例，取得了滿意療效，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例共61例，其男39例，女22例，年齡18～65歲，平均41.5歲，全部患者均攝X線片確診為鎖骨中段骨折，斷端移位明顯，骨折類型為B1型（AO分型），共34例，B2型27例，均為閉合型骨折。所有病例均為新鮮骨折，無顱腦、胸、腹等其它合并傷，積極完善各項術前準備工作，所有患者在受傷后24～48h內接受了骨折切開復位內固定手術，所有患者均無主要血管和臂叢神經損傷。

1.2方法 ①手術方法：采用臂叢+頸叢麻醉，體位為仰臥位，于患肩下方墊枕，常規消毒鋪巾，以骨折部位為中心，沿鎖骨行徑行橫形切口，逐層進入骨膜外，少許剝離胸大肌及三角肌的附著點，顯露骨折端，盡量不剝離骨膜，注意保護鎖骨上神經。清理折端間嵌插的軟組織，直視下復位折端，選取合適長度的重建鋼板，預彎重建鋼板，以符合鎖骨的解剖特點，置重建鋼板于鎖骨的前上方，逐個擰入螺釘并確認固定牢靠，術后患側上肢肩肘吊帶中立位懸吊保護。②術后常規預防性應用抗生素2d，對癥止痛治療，功能鍛煉方面，術后第1d患肩在肩肘吊帶保護下做鐘擺樣功能鍛煉，活動幅度逐漸加大，術后3～4w，開始前屈、后伸、伸展和上舉等方位被動活動。至有明顯骨痂時，開始主動鍛煉肩關節。③隨訪：隨訪時間定為術后第4w、8w、3個月、6個月、12個月、18個月，所有患者均復查鎖骨力線片，視骨折愈合程度，指導患者進一步功能鍛煉，患者肩關節功能以constant標準進行評估，其分數愈高表明肩關節功能愈好。

2結果

所有61例病例均得到有效隨訪，隨訪時間為3～18個月，平均為12.8個月，所有患者均達骨性愈合，愈合時間為3～5個月，平均為3.8個月，全部病例未出現傷及重要血管、臂叢神經或氣胸等情況，沒有患者出現切口感染、內植物松動、斷裂、骨不連等并發癥。肩關節功能方面：筆者根據最后一次隨訪時的constant評分為四級：優90～100分，良80～39分，可70～79分，差小于70分。本次研究61例患者，其中優47例，良11例，可3例，總體優良率達95.1%。

3討論

3.1治療方案的選擇 長期以來，鎖骨骨折是保守治療可獲得良好療效的典型案例，因此，手法整復、石膏繃帶外固定，曾經理治療鎖骨骨折的不二選擇。但是在接受保守治療的鎖骨移位骨折的患者中，患側肩關節屈曲、外展、放置的肌力和耐力均比健側明顯地下降，在保守治療過程中，在無法避免的外力和周圍肌肉的持續牽引下，鎖骨折端容易出現成角、短端等畸形，使鎖骨長度變化，相應的肌肉張力降低，從而導致肩胛帶的肌力下降，同時影響肩關節的正常活動。

隨著外科技術和內固定材料的迅速發展，明顯移位或嚴重粉碎的鎖骨骨折獲得手術治療的病例迅速增多，并且取得了理想的效果。本研究中重建鋼板內固定治療61例移位的鎖骨中段骨折，全部骨性愈合，平均愈合時間3.8個月，無畸形愈合、骨不連，無內固定物松動、斷裂等情況，患肩功能優良率95.1%，取得良好效果。雖說手術顯現一定的優勢，但大多數鎖骨骨折經保守治療可取得滿意療效。因此手術治療的指征應嚴格掌握：①骨折端卡壓臂叢神經、鎖骨下動靜脈；②患者不能忍受\"8\"字繃帶固定的痛苦；③開放性鎖骨骨折；④骨不連、骨不愈合等；⑤骨折端移位明顯，尤以短縮達到20mm；⑥嚴重粉碎性骨折。此外還有幾種情況必須手術：①浮肩損傷，如鎖骨骨折合并同側肩胛骨骨折；②多發性創傷患者，鎖骨骨折伴有下肢損傷；③雙側鎖骨骨折；④伴有同側肋骨骨折的鎖骨骨折；⑤上肢的多發骨折。

3.2手術方式的選擇 鎖骨骨折的手術方式很多，主要可分為髓內和髓外固定兩大類，髓內固定屬于相對穩定的微創固定方式，具有切口小、骨折部位血供破壞少、操作簡便等優點。曾有克氏針、hagir針等多種內植物一度在臨床上廣泛運用，并取得了一定療效。但是，髓內固定存在固定不牢靠、折端容易旋轉、內植物漂移等諸多問題，限制了其發展。

髓外接骨板固定是目前鎖骨骨折最常用的內固定方式，其固定可靠，抗骨折端旋轉、分離，也不存在髓內針遷移損傷等問題，比起髓內固定優勢明顯。特別是鎖骨重建鋼板的應用，更進一步體現了髓外固定的優勢。重建鋼板具有可塑性強、貼附良好、固定可靠等優點，比普通接骨板更適合固定鎖骨骨折。在本研究中，我們用鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折61例，最終所有患者全部骨性愈合，肩關節功能優良率達95.1%，治療效果理想。我們從而認為鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折有如下優勢：①固定可靠，解決了髓內固定出現的折端旋轉、分離、內植物遷移、損傷等問題；②早期解放肩關節，促使肩關節功能的早日恢復，早期的肩關節功能鍛煉，使肩關節周圍肌肉粘連的幾率明顯降低；③減少了應力遮擋效應，降低拆除內植物時出現二次骨折的風險；④鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折，可以提高骨折愈合率。

總之，鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折，特別是移位的鎖骨中段骨折，是一種很好的選擇。

參考文獻：

[1]田偉主編.實用骨科學[M].北京：人民衛生出版社，2008.1.

[2]王亦璁，姜保國主編.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2012.2.編輯/許言