脛骨遠端Pilon骨折的圍手術期護理

摘要：目的 研究脛骨遠端pilon骨折的患者圍手術期護理對臨床療效的影響。方法 對48例脛骨遠端pilon骨折的圍手術期護理的臨床資料進行分析、總結。結果 根據脛骨遠端骨折的治療效果的評定標準綜合評定療效，優39例，良8例，差1例。結論 脛骨遠端pilon骨折的圍手術期護理中注意合理的制動、牽引、皮膚保護和功能鍛煉，能使踝關節功能得到最大限度地恢復，提高了手術療效。

關鍵詞：Pilon骨折；脛骨遠端骨折；圍手術期；護理

脛骨遠端pilon骨折是指脛骨靠近踝關節，波及踝關節面的骨折，由于脛骨遠端受到高能量的直接或間接沖擊，常合并嚴重的軟組織損害，治療難度大，如護理不當，常易使踝關節功能嚴重受損。我院自2010年1月～2012年12月共收治此類骨折患者48例，取得滿意的療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共48例，男40例，女8例。年齡18～60歲，平均38歲。受傷后手術時間6h～14d，平均7d。致傷原因：交通事故38例，墜落傷8例，重物壓砸傷2例。骨折類型按創傷的嚴重程度分：中度損傷20例，重度損傷28例，合并骨筋膜室綜合征3例，皮膚缺損2例，合并踝關節半脫位5例。

1.2方法

1.2.1軟組織損害及皮膚缺損 軟組織損害是本組中最多見的合并傷，包括皮膚擦傷6例，挫裂傷7例，輾壓傷18例，皮膚缺損2例。根據軟組織受傷程度分別采取清創、VSD引流[1]、換藥、旋轉皮瓣及二期縫合和游離植皮修復等。

1.2.2骨折 本組48例均按Ellis[2]等方法分類，均為中重度損傷。Ruedi和Allogwer分類，Pilon骨折分型為I型：單純的脛骨遠端骨折，無踝關節脫位；Ⅱ型：經關節面的脛骨遠端骨折，踝關節無關節面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：經關節面的脛骨遠端骨折，踝關節關節面為粉碎性、嵌插性骨折。本組以及脛骨遠端骨折的治療原則，結合骨折類型和軟組織損害情況，分別采取了相應的處理。如跟骨牽引、脛骨遠端外側解剖鋼板、脛骨遠端\"L\"形解剖鋼板、鎖定鋼板、外固定支架托外固定等。尤其注意皮膚的清潔保護，皮膚完整者早期給予冷敷，預防和減輕肢體腫脹。

1.2.3骨筋膜室綜合征 本組3例均發生于軟組織挫傷嚴重，為直接暴力所致。發生于傷后8～14h。予以深筋膜及時充分切開減壓及對癥治療，得到及時控制，傷口游離植皮愈合。

2 結果

術后隨訪1～2年，平均1.5年，48例術后對位對線較滿意，無畸形及局部感染，內固定無松動，臨床X線片見骨折已臨床愈合，有連續骨痂形成，無明顯創傷性關節炎，踝關節功能恢復較好。術后根據脛骨遠端骨折治療最終效果的評價標準Mazur[3]、評分判定療效，優41例，占85.4%，良6例，占12.5%，差1例，占2.1 %。無任何護理并發癥。

3 圍手術期護理

3.1嚴密觀察患者生命體征的變化，尤其是開放性骨折、骨折合并小腿皮膚撕脫傷和其他合并傷患者。發現患者面色蒼白、口唇紫紺、血壓下降等休克征象時，應立即投入搶救，輸氧、輸液、輸血等。

3.2密切觀察患肢遠端血液循環、感覺、運動、足背動脈及脛后動脈搏動情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況，警惕骨折合并腘動脈損傷、腓總神經損傷及小腿骨筋膜間區綜合征，發現肢體遠端動脈搏動觸及不清、持續性灼痛，進行性加重，與創傷程度不成比例；局部感覺異常、過敏或遲鈍，患側足趾被動牽拉引起疼痛，或者肢端發涼，感覺遲鈍、腫脹嚴重、皮膚顏色改變，出現大量水泡等，應及時通知醫生處理并同時做好切開減壓手術前護理準備，配合醫生做出緊急處理。

3.3根據患者感受的舒適度將患肢平放或抬高20°～30°，保持中立位，嚴禁外旋或扭曲，為防止足跟壓傷，可往踝部墊小軟枕，以使足夠懸空。保持外固定松緊適宜，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊，造成壓迫。有外固定時應觀察夾板或石膏固定部位的骨突部皮膚。如內外踝是否受壓等。發現紅腫、有水泡，破潰者，應及時調換襯墊，薄者應加厚，脫落者應重新墊好。有水泡者穿刺抽液，破潰者及時換藥。并保持清潔干燥，避免感染。

3.4觀察跟骨牽引是否有效 如發現牽引軸線不對應，牽引繩不在滑輪上，牽引砝碼著地等，應及時調整。

3.5患肢功能鍛煉應盡早開始，首先應進行術后康復前心理護理，主動與患者及家屬交流溝通，消除功能鍛煉的心理顧慮，克服病怕\"疼痛\"，怕\"失敗\"的心理。一般在術后第3d開始足趾屈伸，股四頭肌等長收縮，在CPM機上練習膝關節被動屈伸運動，防止膝、踝關節強直和肌肉萎縮[4、5]。同時，在內外固定堅強牢固的情況下，早期扶雙拐下床，適當給骨折端以應力刺激，促進骨折愈合，并囑患者在術后1個月、3個月、6個月及1年時分別進行復查。

本組48例脛骨遠端pilon骨折，經過嚴格細致的專科觀察和圍手術期護理中注意合理的制動、牽引、皮膚保護和功能鍛煉，能使踝關節功能得到最大限度地恢復，提高了手術療效，防止和減少嚴重并發癥的發生。

參考文獻：

[1]童紅雨，張永鳳.骨折并骨筋膜室綜合征術后應用封閉式負壓引流技術的觀察[J].中華護理雜志，2009，44（12）：1139.

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[3]Mazur JM，Schwartz E， Simon SR.Ankle arthrodesis： long-term follow-up wish gait analysis[J]. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[4]熊英.早期康復干預對脛骨平臺骨折患者術后肢體功能鍛煉的影響[J].當代護士，2012，10：52-54.

[5]呂燕碧.護理干預對預防脛骨平臺骨折術后膝關節僵硬的影響[J].當代護士，2012，12：35-36.編輯/成森