護理文件終末質量問題分析與對策

摘要：目的 通過護理文件在終末質量中出現書寫缺陷的原因分析，提高護理文件書寫質量。方法 質檢2012年1月～12月的32500余份護理文件，根據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》及本院《護理文書書寫規范》標準進行評價，將護理文件終末質量檢查中發現的問題分類。結果 發現體溫單、醫囑單、重癥護理記錄單、排序發現缺陷各占54%、25%、16%、5%。結論 護理文件是護理人員在醫療與護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫療護理活動行為的記錄，是醫療護理活動重要的法律依據。基本要求是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。護理文件是護士運用護理程序為患者解決實際問題的過程與結果的具體體現與憑證，護理文件記錄反映了護理工作內涵，護理文件的法律地位越來越重要，已成為醫療糾紛 \"舉證責任倒置\"的重要醫療文件。針對護理文件終末質量檢查中發現的問題進行原因分析，并提出相應的糾偏措施。在護理工作實踐中，強化護士法律意識，加強護理文件書寫培訓與點評，減少護理文件書寫缺陷，質檢監控可以提高終末護理文件書寫質量，提高護理工作質量。

關鍵詞：護理文件；終末質量；對策

護理文件是護理人員在醫療與護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫療護理活動行為的記錄，是醫療護理活動重要的法律依據[1]。基本要求是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。對我院2012年1月～12月的32500余份護理文件的終末質量檢查中發現，護理文件的記錄存在一定的問題。現將檢查中存在的問題分類敘述，并提出相應的糾偏措施、對策，旨在不斷提高護理文件書寫質量。

1 終末護理文件書寫常見的問題分析

1.1體溫單記錄的問題 體溫單上日期書寫錯誤；大于39℃的體溫無降溫符號；體溫漏劃，備注欄內卻無相應的去向記載；出院、死亡等應在體溫單相應格內用印章進行標識記錄，部分文件標識不清楚、占格不正確，時間與醫生醫囑不一致；漏記出入量數據；漏寫1次/w的體重、血壓的測量記錄。

1.2醫囑單記錄的問題 醫囑單記錄錯誤：藥物過敏試驗，醫囑未開皮試結果，護士執行給藥醫囑；給藥時間早于藥物過敏試驗皮試結果時間；漏開護理常規、護理級別、飲食現象；醫囑開具時間與護士執行時間間隔過長；有的醫囑在出院、轉科、死亡醫囑之后，未開補錄醫囑。醫囑單質量體現醫囑護士審核的準確性和執行醫囑時間的合理性。

1.3重癥護理記錄單書寫存在的問題 重癥護理記錄單楣欄漏寫患者診斷；字跡潦草難以辨認；記錄的內容與醫生記錄內容不符；記錄內容沒有完全體現護理問題、護理措施、結果觀察的科學程序，有的記錄措施不當或不全，欠結果觀察，不能反映危重患者病情演變的連續性和護理效果評價時效性；宣教的內容沒有體現個體化，類同的疾病宣教內容雷同，缺少前后連貫的個體差異及針對性；應付書寫；個別處體現理論基礎不扎實，如主訴的內容書寫不符合主訴的要求；個別處欠缺記錄，患者存在特殊檢查及治療，但護理人員無記錄。

1.4打印排序發現缺陷 未及時更換打印墨粉導致打印不清；文件表面有污跡；排序不規范；不完整缺少部分文件。

2 原因分析、對策及效果

2.1原因分析 護理人員群體中，低年資護理人員問題多于年資較高的人員；從工作量來看，同一部門工作量大的時候問題多于工作量小的時候；科室領導有調動時，在熟悉工作的一段時間內，記錄出現的問題相對較多；新換崗或新上崗的護理人員護理文件書寫出現的問題相對較多；同一科室無固定人員書寫與管理的較有固定人員書寫與管理的出現的問題相對多。上述幾種情況表明，理論與實踐基礎的欠缺、管理上的欠缺、工作環節銜接不當、缺少認真的工作態度等都是造成護理文件書寫錯誤的根本原因[2]。檢查中發現，護理文件書寫錯誤在糾正一段時間后，有時有反復的現象。

2.2對策 針對護理文件書寫存在的問題采取了如下糾偏措施：及時向相關科室反饋存在的問題，對于可追溯性修改的問題做到及時整改；對于部分書寫問題采取一對一的指導方式，糾偏到位；與護理部、護士長、相關科室領導及時溝通解決書寫中存在的標準問題，使全體護理人員對標準質量達成共識，執行標準與各級質量檢查順暢；對于書寫較好的方面給予肯定、表揚，對于書寫存在的問題定期書寫總結，護理部在護士長例會上予以指出，并提出相應的要求，輔以針對性地檢查，加強整改力度。護理部組織護理文件書寫規范講座培訓，示范護理文件展覽。由于以上糾偏措施的實施，使我院護理文件書寫質量確有提高，大部分書寫中的問題已得到糾正，如書寫漏項問題大大減少，絕大部分護理人員書寫文件字跡清晰，問題大量減少，目前無1例因護理文件書寫問題造成醫患糾紛的現象。

2.3效果 由于醫療體制、個體差異、職業素質等主客觀因素的影響，目前尚存在影響護理文件書寫質量諸多因素，護理文件書寫質量仍存在一定的問題，特別是在特定條件下問題整改后的反復，這也要求護理人員仍要采取有效的對策杜絕問題。

3 小結

在護理工作實踐中，護理人員加強基礎理論知識的學習，不斷提高業務能力，對于不勝任其特定本職工作的人員，要換崗處理；強化教育與行政措施相結合，做好各級護理人員的各種崗前培訓工作，激勵與獎懲制度相結合；在可能的條件下，配備足夠的工作人員，滿足崗位要求；加強崗位責任制，充分發揮各級護理人員的作用，特別是各級護理人員的質控作用，建立科室內層次質控系統，使質量保證環環相扣；提倡護理工作無縫連接，無論是護士與護理管理人員在確保熟悉崗位工作、達到崗位要求或崗位責任有充分保證的前提下上崗工作；醫護工作密切配合，互補漏點。規范護理文件書寫，減少質量缺陷，強化質檢監控可以提高終末護理文件書寫質量，提高護理工作質量。

參考文獻：

[1]胡惠寧，劉娟.護理文書記錄中存在問題與對策[J].齊魯護理雜志，2008，14（21）：83-84.

[2]郭之蘭，花環麗.兒科護理文書書寫常見問題及對策[J].全科護理，2009，9（10A）：27-28.

編輯/哈濤