小容量液體在院前急救低血容量性休克的應用

摘要：目的 通過比較應用 7.5%NaCl（高滲鹽水組）與0.9%NaCl（等滲鹽水組）對 49例低血容量性休克患者的治療效果。方法 黃石市中心醫(yī)院急診科院前急救的49例低血容量性休克患者，隨機分為高滲鹽水組與等滲鹽水組，高滲鹽水組：給予7.5%的氯化鈉注射液300 ml快速靜點。等滲鹽水組：給予0.9%的氯化鈉注射液300 ml快速靜點。均在15 min輸完，隨后用0.9%氯化鈉注射液，及羥乙基淀粉（3∶1）維持，直至血壓回升并保持穩(wěn)定在收縮壓≥13.33 kPa。在快速補液過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、皮膚彈性、末梢血循環(huán)及尿量等變量進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 高滲鹽水組療效明顯優(yōu)于等滲鹽水組，升壓效果顯著， 能快速擴容，患者尿量充分，搶救過程中補液總需量較少，病死率有所降低。結(jié)論 使用高滲鹽水搶救低血容量性休克更為可取。

關(guān)鍵詞：高滲鹽水；休克；低血容量性

近年來，高滲氯化鈉液已被廣泛應用于低血容量性休克的復蘇。由于復蘇液用量顯著低于等滲、電解質(zhì)液復蘇，故被稱為小容量復蘇（small-volume resuscitation）。濃度為3%及7.5%的氯化鈉液在低血容量性休克復蘇中可升高血壓[1]，增加心排血量，促進意識恢復及尿量增加[2]。現(xiàn)將我院在院前急救中應用小容量液體復蘇糾正低血容量性休克的治療體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組49例院前急救患者，短時內(nèi)急性大量出血的低血容量性休克。49 例中男38例，女11例，年齡17～55歲，平均年齡為（32.8±6.2）歲。接診時血壓5/0 kpa（1 kpa=7.5 mmHg）的11例，血壓測不出的為38例，合并心音低鈍，心率加速。全部患者均有不同程度的意識障礙，部分呈昏迷狀態(tài)，皮膚干癟，兩眼下凹，口唇及四肢末梢青紫濕冷，既往均無心、腎疾病史。

1.2方法 隨機分為等滲鹽水和高滲鹽水兩組，均立即建立靜脈通道快速補液，要求采用同一型號套管針，一組給予0.9%氯化鈉注射液300 ml快速靜點 ，另外一組給予7.5%的氯化鈉注射液300 ml快速靜點，均在15 min輸完，隨后用0.9%氯化鈉注射液，及膠體溶液（羥乙基淀粉）維持，直至血壓回升并保持穩(wěn)定在收縮壓≥13.33 kPa。在快速補液過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、皮膚彈性、末梢血循環(huán)及尿量。搶救過程中每5 min測血壓，部分患者采用監(jiān)護儀監(jiān)護但記錄數(shù)據(jù)以手測為準，計算平均動脈壓（MAP）。根據(jù)Fick 公式計算擴容量。所有患者分別在靜脈補液前、補液30 min時采血檢查血液生化并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。留置尿管記錄1 h尿量。整個住院過程隨訪病例，記錄與休克、補液相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，所有相關(guān)并發(fā)癥判定根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查判定。記錄死亡病例數(shù)。統(tǒng)計學處理用t檢驗或χ2檢驗分析。

2結(jié)果

高滲鹽水組患者接受治療后血壓迅速回升，在整個搶救過程中MAP 顯著高于等滲鹽水組，見表1。高滲鹽水組患者尿量充分，第1 h平均尿量為（88.75±6.9）ml；而等滲鹽水組患者少尿甚至無尿，平均尿量僅為（25.13±4.0）ml，差異有顯著性（P<0.01）。高滲鹽水組治療15 min后，血鈉濃度、滲透壓與治療前相比顯著增高，30 min后又基本恢復。等滲鹽水組治療過程中血鈉濃度、血滲透壓變化差異不大，見表2。根據(jù)Fick公式計算擴容量。高滲鹽水組治療30 min后擴容量為（ 25.7%±1.1%），顯著高于等滲鹽水組的（7.8%±1.4%）（P<0.01）。兩組在搶救中（至收縮壓≥13.33 kPa）給予補液的總量也有顯著性差異。高滲鹽水組平均補液總量為1000 ml；等滲鹽水組補液總量為3000 ml。

3討論

低血容量性休克時快速補液是最為重要的搶救措施。對于失血性休克，傳統(tǒng)的臨床治療為：努力盡早、盡快地充分液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展，這被稱為充分性液體復蘇（Aggressive Resuscitation）。近年的研究表明，對于休克患者，大量快速液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒，同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應，造成血栓移位，會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。因此，提出限制性液體復蘇（Limited Resuscitation）的概念。隨著對休克患者液體復蘇的進一步研究，逐漸發(fā)現(xiàn)應用高滲復蘇液糾正失血性休克時，用量顯著低于等滲、電解質(zhì)液復蘇，故被稱為小容量復蘇（small-volume resuscitation）。

近年來，高滲氯化鈉液已被廣泛應用于低血容量性休克的復蘇。有文獻報道，使用高滲鹽水能快速、有效地補充有效血容量，升高血壓[3]。本研究結(jié)果與之相符。就本組病例而言，高滲鹽水與等滲鹽水組比較，其治療具有以下優(yōu)點：①升壓快速，效果良好：本研究高滲鹽水組血壓回升快速，在整個休克復蘇過程中血壓顯著高于等滲鹽水組。②能迅速達到擴容目的：靜脈推注300 ml高滲鹽水30 min后擴容量為（25.7%±1.1%），而等滲鹽水組擴容量僅達（7.8%±1.4%）。③尿量充分：休克患者的尿量是反映休克治療效果的重要指標。尿量充足表明補液量足夠，腎功能良好。高滲鹽水組第 1 h尿量平均為 （80±7）ml，顯著高于等滲鹽水組的（20±5）ml，說明前者抗休克更為有效。

限制性液體復蘇的概念，我們對它的研究和認識仍比較膚淺，比如對微循環(huán)灌注、臟器功能、體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細胞和分子生物學、能量利用和代謝、免疫和細胞因子網(wǎng)的激活，乃至細菌易位等方面都需要我們繼續(xù)進行深入研究。

參考文獻：

[1]Baue AE，Tragus ET，Parkins WM.A comparison of isotonic and hypertonic on blood flow and oxygon consumption in the initial treatment of hemorrhagic shock[J].J Trauma，1967，7：743.

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[3]陸遠強，蔡秀軍.限制性液體復蘇的研究進展[J].中國急救醫(yī)學，2002，22（3）：181-183.

[4]劉智舜，王筑生.高滲氯化鈉在低血容量性休克中的應用[J].中華醫(yī)學寫作雜志，2000，7（6）：661-662.

編輯/張燕