腦卒中后抑郁發病機制的研究進展

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的并發癥之一，主要發生在腦血管疾病后，表現為情緒低落、興趣減少、睡眠障礙、食欲不振、悲觀厭世、甚至產生自殺想法及行為等。PSD嚴重阻礙卒中后神經功能恢復，增加病死率、致殘率，降低患者生存質量，增加家庭及社會經濟負擔，因此PSD是制約患者社會功能康復和生活質量的重要因素。另外有報道稱PSD有增加自殺和死亡率的可能[1]。目前，PSD在神經內科和康復學科已經得到越來越高的重視。然而PSD確切的發病機制尚不明確，目前有關研究提示與神經解剖學、免疫異常、細胞因子、腦源性神經營養因子、神經遞質、腦血管病危險因素等相關。我們就PSD的發病機制結合近年來的相關文獻進行如下綜述。

1 與解剖學有關的發病機制

有研究結果認為，大腦中的病變部位是決定腦卒中患者是否發生PSD 的重要因素之一。國內的相關研究表明，PSD 的發病率以左側大腦半球高于右側；且后遺癥期PSD 發病率高于急性期[2]。有學者認為大多數人為右利手，其優勢大腦半球在左半球，而左側半球在語言文學、邏輯思維、分析計算等方而起著主導作用，因此左側大腦損傷易致精神疾患。有研究通過MRI檢查發現，左側邊緣葉皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦通路破壞參與了PSD的形成。另有研究表明，海馬和杏仁核的結構及功能改變與抑郁情緒的產生也密切相關。

2 與炎性反應有關發病機制

炎癥因子是抑郁發生的重要機制之一[3]。Anisman H等研究提示，炎癥因子導致抑郁的發生。有外國學者認為，腦卒中后的炎癥反應與PSD關系密切，可能是在炎癥的情況下導致機體內環境失衡及代謝紊亂，從而影響了腦內神經遞質分泌平衡狀況，從而導致抑郁。國內最新研究證實：血清IL-1B、IL-6、TNF-α等細胞因子可能在抑郁的發病過程中發揮著重要的作用[4]。細胞因子蛋白在PSD組明顯降低，其中血管內皮生長因子與抑郁癥發生密切相關[5]。VEGF在神經營養、突觸的再生及海馬神經的再生過程中發揮了重要作用，相關研究也表明，VEGF的表達水平與抑郁嚴重程度呈明顯的負相關。Sun等的動物研究顯示，拉莫三嗪可以逆轉慢性不可預見性溫和應激，模型（chronic unpredictable mild stress，CUMS）大鼠降低的前額及海馬VEGF蛋白表達，并可以改善抑郁情緒。

3 與腦源性神經營養因子失調有關發病機制

細胞因子可能通過特定的信號來調節腦的神經營養因子，從而影響神經的可塑性。腦源性神經營養因子（Brain derived neuro-trophic factor，BDNF）是一種重要的神經營養因子，在PSD的發生及對預后的判斷中可能發揮了極其重要的作用[6]。有研究表明，抑郁患者血清BDNF含量下降，抗抑郁治療后可使血清BDNF含量升。國外的研究也證實了BDNF與精神和神經疾病的病理生理及抗抑郁藥物的作用機制有關。還有學者指出，胰島素樣生長因子（IGF-1）與腦源性神經營養因子協同使用具有更顯著的促進海馬再生以及抗抑郁效果，并指出腦源性神經營養因子的抗抑郁療效依賴于IGF-1。

4 與神經遞質失衡有關發病機制

PSD的發生與左側半球腦卒中時更容易破壞NE能神經元與5-HT能神經元及其通路有關，而這兩種遞質水平的下降則是引起抑郁發生的一個重要原因[7]。缺血性病變阻斷了來自中腦和腦干的投射，致使NE、5-HT和多巴胺的含量下降，導致PSD的發生。應用PCR技術分別檢測了PSD、卒中后非PSD及健康人的5-HT轉運體基因啟動子位點基因型等位基因頻率，結果提示5-HT轉運子基因的多態性可能是PSD的易患因素[8]。

谷氨酸能神經系統在PSD中的作用日益顯著，也給PSD的治療帶來了新契機。有研究發現在急性缺血性卒中后3個月時，漢密爾頓抑郁量表>14的患者前額葉谷氨酸水平顯著高于HDRS≤14的患者。炎癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節炎、慢性疼痛、糖尿病等導致體內谷氨酸上升的疾病也是抑郁發生的危險因素。

5 與其他因素有關發病機制

近年來研究表明，PSD的發生與部分急性腦血管病的危險因素有關。急性腦血管病的危險因素包括很多，如高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、吸煙、肥胖、運動較少、同型半胱氨酸（Hcy）升高、血清膽紅素升高等。有一項研究表明，糖化血紅蛋白HbA1C水平較低以及Mattis癡呆量表的主動/持續部分（Mattis Dementia Rating Scale initation/perseverance subscale，MDRSI/P）評分較低的腦卒中患者更易患PSD。有研究認為，高同型半胱氨酸水平與PSD有明顯相關性，血同型半胱氨酸水平高的腦卒中患者相對更易發生PSD。此外還有研究表明高血清膽紅素與腦卒中后抑郁的發生也有一定關系，當血清膽紅素≥214.1 umol/L時，就成為PSD的重要獨立危險因素。

綜上所述，PSD的發病機制復雜，目前仍不十分清楚。目前較多研究集中在炎性反應及神經遞質異常方面。明確的相關機制還需要今后進一步進行神經功能檢查技術、神經分子等方面的深入研究。

參考文獻：

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編輯/哈濤