開放C型橈骨遠端骨折的分期治療

摘要：目的 探討超腕外固定架聯合掌側鎖定板內固定及自體髂骨植骨分期治療開放C型橈骨遠端骨折的療效。方法 收集我科自2010年1月～2014年9月收治的伴有軟組織開放傷的C型橈骨遠端骨折，其中采用超腕外固定架聯合掌側鎖定板內固定及自體髂骨植骨治療方法的19例病例做回顧性分析，評價該方法的臨床效果。結果 16例患者獲10～18個月有效隨訪，平均為13.5個月。骨折均一期愈合，無感染、皮膚壞死及血管、神經損傷。患者功能按改良Mcbride評分標準為72～93分，平均85.6分。優6例，良7例，一般2例，差1例，優良率80.5%。結論 超腕外固定架聯合掌側鎖定板內固定及自體髂骨植骨分期治療是治療伴有軟組織開放傷的C型[1]橈骨遠端骨折的一種理想治療方法。

關鍵詞：橈骨遠端骨折；開放；內固定；外固定架；分期治療

橈骨遠端骨折是臨床中比較常見的骨折，約占全身骨折的17%[1]，開放性C型橈骨遠端骨折處理一直很棘手，大多源于軟組織問題，比如術后傷口裂開，皮膚壞死，創面感染等，甚至因神經、血管、軟組織損傷嚴重導致早期截肢。我科自2010年1月以來采用超腕外固定架聯合有限內固定分期治療開放C型橈骨遠端骨折19例，其中獲有效隨訪16例，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組共16例，男11例，女5例；年齡23 ～62歲，平均32.5歲。致傷原因：交通傷6例，高處墜落傷5例，摔傷2例，重物砸傷3例。其中伴有尺骨骨折3例。骨折類型均為C型。其中C1型7例，C2型6例，C3型3例，均采用自體髂骨植骨，軟組織損傷Gustilo分型[2]：Ⅱ型4例，ⅢA型8例，ⅢB型4例，受傷至手術時間為1～16h，平均7.5h。

1.2方法

1.2.1術前評估 了解受傷機制，局部及全身狀況全面檢查，對損傷軟組織分型，明確神經、血管損傷情況，完善X線、CT重建檢查。

1.2.2早期治療 術前常規應用抗生素預防感染，手術超過3h者術中應用抗生素。11例采用臂叢阻滯麻醉，4例采用全麻。麻醉成功后，患者取平臥位， 對創面徹底清創，沖洗創面，手法牽引復位，在C型臂透視機下牽引恢復橈骨力線及長度，擰入2枚Schanz針，將腕關節固定在中立位，并尺偏15～30°，本組5例一期行無張力縫合閉合傷口，11例因組織腫脹，軟組織污染重及皮膚缺損較大無法一期無張力縫合的傷口給予負壓VSD吸引術。術后給予補液、消腫，抗炎等藥物治療，皮膚針道消毒護理，預防針道感染并發骨髓炎。一期對于有骨缺損的骨折不進行植骨.二期治療：一期處理結束，術后7～21d，平均14.2d。軟組織腫脹消失，皮膚褶皺實驗陽性，行二期手術治療，①創面處理。對伴有裸露創面的傷口，去除VSD負壓吸引，其中7例行游離植皮術治療，2例行局部轉移皮瓣覆蓋創面，②掌側解剖鎖定板內固定：采用經典的Henry掌側切口，對于骨折一期復位不滿意的，可以進行二次復位，選擇合適的T形鎖定板貼附于掌側，對于有骨缺損的骨折，清理植骨床，取自體髂骨剪成骨粒填塞夯實于骨缺損區。

1.3術后處理 術后抬高患肢，應用消腫、抗炎等治療，術后均給與前臂石膏固定保護，術后麻醉恢復后即可練習手指伸屈功能活動。7～10d根據復查X線片的情況開始指導患者進行腕關節主動和被動的掌屈、背伸鍛煉。7～8w進行持重功能練習。9～18個月骨性愈合后去除內固定。

2結果

16例患者獲有效隨訪10～18個月，平均13.5個月。骨折均一期愈合，愈合時間3～5個月，平均4.3個月。針道局部滲液3例，取分泌物行細菌培養結果陰性，經換藥處理治愈。一期皮膚局限性壞死3例，經二期局部轉移皮瓣修復后愈合；關節不穩2例；出現畸形1例；無深部感染、骨髓炎、骨不連、關節僵硬、血管、神經損傷等并發癥發生。患者功能按按改良Mcbride評分[3]標準為75～93分，平均85.6分，優5例，良7例，一般2例，差1例，優良率80.5%。

3討論

3.1采用分期治療的意義 對于高能量所致的C型橈骨遠端骨折，軟組織損傷較重，骨折區解剖結構遭到破壞，嚴重甚至會導致尺橈韌帶和三角纖維軟骨復合體損傷，逐漸導致下尺橈關節不穩和尺骨撞擊綜合征[4]，因此C型橈骨遠端骨折治療一直都是骨科界的難題，目前多主張分期治療。采用的分期治療主要是指：①早期對創面進行徹底清創，通過應用外固定架恢復骨折力線及肢體長度，創面軟組織污染重應用VSD負壓吸引治療。②二期采用游離植皮或局部轉移皮瓣閉合皮膚傷口， 拆除外固定架，應用掌側解剖鎖定板對骨折固定，自體髂骨植骨恢復骨缺損。

3.2外固定架的優勢 外固定是治療開放骨折的金標準。其優勢有：①外固定架因其加壓和延長可以隨意調整，操作簡單，手術時間少，對骨膜血運和軟組織破壞少 有效縮短了愈合時間 在橈骨遠端骨折治療中的應用已經非常廣泛[5]。②外固定支架獨特的撐開作用可對抗軟組織的牽拉作用減少骨折塊移位，并且通過持續牽引使腕部關節囊、韌帶和肌腱伴有一定張力，起到維持骨折復位的作用。

3.3掌側鎖定鋼板的優勢 掌側鎖定板設計符合橈骨遠端的生物力學特征。掌側鎖定板與屈指肌腱之間有旋前方肌相隔，避免了肌腱磨損、斷裂等并發癥； \"T\"形鎖定板利用螺紋鎖定，通過鎖定釘與板之間的成角穩定使骨折端變的穩定，不需要對骨膜進行剝離，并減少了對傷處軟組織及血運的破壞影響，符合BO理念，有利于骨折的愈合。

3.4植骨必要性及材料 Ruch等[6]提出的先外固定架矯正骨折的短縮畸形，再內固定物來固定仍明顯移位的骨折塊，必要時植骨的觀點對治療橈骨遠端粉碎性骨折具有指導意義。我們對骨缺損處給予自體髂骨植骨治療，自體骨移植沒有排斥反應，具有良好的骨誘導和骨生長作用，更有利于骨折愈合。

綜上所述，分期治療方法能夠最大限度的保護軟組織，減少并發癥的發生，手術操作簡單，復位牢固，能早期進行功能鍛煉，關節功能好，符合BO生物學治療原則，是目前治療高能量損傷所致的開放型C型橈骨遠端骨折的一種理想治療治療方法。

參考文獻：

[1]王世謙，婁思權，侯筱魁.創傷骨科學[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2007.

[2]劉璠.骨折治療的AO原則[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2010.

[3]Nellas ZJ，Loder BG. Reconstruction of an Achilles tendondefect utilizing an Achilles tendonallograft[J].996.

[4]Baek GH， Chung MS，Lee YH，et a1.Ulnar shortening osteotomy in idiopathic ulnar impaction syndrome[J].J Bone Joint Surg Am，2005.

[5]張文祥，陳宇.閉合復位外固定架治療撓骨遠端骨折51 例[J].臨床醫學，2011.

[6]Ruch DS， Yang C， Smith BP，J Orthop trauma，2004.

編輯/孫杰