三磷酸腺苷在體表心電圖示心動過速病例中的臨床應用

心動過速是急診科常見一組心律失常，發作時的癥狀主要取決于心動過速發作時的心率、基礎心臟病和心動過速持續時間長短。心率愈快癥狀愈明顯，主要表現為心悸、焦慮不安、頭暈、暈厥、心絞痛，甚至發生心力衰竭及休克。故需要急時診治。本文討論的是三磷酸腺苷（ATP）在體表心電圖示室上性心動過速（SVT）和規則寬 QRS 波群心動過速時的臨床診治及觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床病例46例，均為急診病例，女30例，男16例，年齡19～67歲，平均年齡（42±0.9）歲。

1.2臨床表現 全部病例都不同程度出現心悸、頭暈、胸部憋悶、氣緊、面色蒼白、出汗、全身乏力；26例血壓低于90/60mmHg；全部病例都能平臥，無1例暈厥、抽搐。心動過速發作至就診持續時間最短約10min，最長約9～10h。30例患者心動過速為首發，16例即往有心動過速史，其心動過速特點呈突然發作，突然終止。16例中有10例于心動過速發作時曾去醫院就診，診斷為室上性心動過速，并予藥物復律。

1.3心電圖表現 ①43例ECG呈窄QRS波心動過速，頻率完全規則，P波消失，心室率140～200次/min，QRS波時限<0.12S，QRS波形起始向量為室上性；②3例ECG呈寬QRS波心動過速，頻率完全規則，P波消失，心室率160～170次/min，0.12S≤QRS波時限≤0.16S，QRS波呈右束支阻滯圖形。

1.4方法 ①43例患者選擇手背、手腕或肘靜脈為給藥部位，將三磷酸腺苷稀釋至2～3ml，以彈丸式速度靜脈推注，隨后以最快速度予靜脈點滴5%葡萄糖液或生理鹽水。以0.1mg/kg為起始劑量，以0.05mg/kg為遞增量，至0.2mg/kg劑量后，改以0.025mg/kg為遞增量，直至心動過速終止，兩次用藥時間間隔為5min；② 3例首先予上述方法未能復律，隨后予靜脈普羅帕酮1～2mg/kg，10mg/min速度推注，仍未能復律，心室率降低至120～150次/min，30～60min后再予三磷酸腺苷彈丸式速度靜脈推注，劑量為0.1mg/kg，心動過速終止，轉復為竇性心律。

2 結果

2.142例窄QRS波心動過速患者均轉復為竇性心律，考慮為陣發性室上性心動過速（PSVT）。12例患者復律后的竇性心律ECG同心動過速時比較發現，心動過速時ECG上的Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯形成偽s波和V1導聯形成偽r，考慮為房室結折返性心動過速（AVNRT）。3例患者復律后ECG示顯性預激綜合癥。14例患者予ATP0.1mg/kg后轉復為竇性心律，占總病例數的33.3%，患者基本無ATP的副作用，只有2例患者有較輕的胸部不適。24例予ATP0.15mg/kg～0.2mg/kg后轉復為竇性心律，占總病例數57.2%，心動過速終止后出現的第1個竇性搏動的RR間期為0.8～1.5s，患者有較輕的胸憋，只有3例用藥后出現不同程度頭暈、氣緊及呼吸困難，約2～3min緩解；4例予ATP0.2mg/kg～0.25mg/kg后轉復為竇性心律，占總病例數的9.5%，心動過速終止后出現的第1個竇性搏動的RR間期為1～2s，患者感頭暈、氣緊及呼吸困難，無惡心及嘔吐，約5min緩解。

2.2 1例患者靜脈使用ATP后，通過使房室傳導阻滯而暫時減慢室率，使得先前看不清楚的撲動波顯現出來，心電圖證實為房撲。

2.3 3例ECG呈規則寬QRS波心動過速（QRS波呈右束支阻滯圖形）患者，全部通過上述治療方法予ATP靜脈推注后轉復為竇性心律。2例轉復為竇律后復查ECG仍為固定右束支阻滯圖形；1例轉復為竇律后復查ECG右束支阻滯圖形消失，考慮室上性心動過速時伴功能性右束支傳導阻滯。

3 討論

3.1腺苷及三磷酸腺苷的藥理作用 腺苷作用于心血管突觸前膜的腺苷受體（A受體），A受體有A1和A2兩種受體。A1受體存在于心臟，A2受體存在于血管平滑肌細胞中。腺苷與心肌細胞外表面的A1受體激活K+通道，進而縮短心房肌的動作電位時程（APD），使膜電位超極化。APD縮短可間接減少細胞內鈣離子內流，而降低心房肌的收縮性。K+外流的激活以及Ca2+內流的減少，可阻斷房室結傳導。腺苷對竇房結、房室結、心房肌均有負性變時、負性傳導和負性肌力作用，對心室肌沒有明顯作用。腺苷與A2受體，引起血管擴張。三磷酸腺苷進入人體后迅速轉變為腺苷，作用于腺苷受體，房室結區A1受體含量最多，這也是腺苷對房室結抑制或阻斷作用最強的原因。

3.2腺苷及三磷酸腺苷的臨床應用

3.2.1室上性心動過速 由于腺苷對房室結的負性傳導和負性變時作用，是急診終止室上性心動過速的首選藥物。腺苷終止房室結折返性心動過速（AVNRT）及房室折返性心動過速（AVRT）的有效率約為80%～100%[1]。

3.2.2QRS波心動過速的鑒別診斷 ①房速：可終止房速或增加房室傳導阻滯后可較為簡單的辨認出該種心動過速的房性起源；②房撲：通過使房室傳導阻滯而暫時減慢室率，使得先前看不清楚的撲動波顯現出來。本文一例中窄QRS波心動過速中應用ATP后，使房撲波顯現出來，證實為房撲；③寬QRS波心動過速：由于腺苷可終止許多伴有室內差異性傳導的室上性心動過速，且不會抑制旁路的傳導，也不能終止大多數室速，因此，腺苷有助于寬QRS波心動過速的鑒別診斷。本文中3例寬QRS波心動過速應用ATP后證實為室上性心動過速時伴固定或功能性束支傳導阻滯。必須注意，腺苷不得用于非規則寬 QRS 波群心動過速，因為它會導致心律變成室顫。

3.3三磷酸腺苷臨床應用的有效劑量及不良反應 給予腺苷及三磷酸腺苷患者發生一過性不良反應，常是面色潮紅、呼吸困難、胸痛、和胸部壓迫感。此外，可有頭暈、頭脹、惡心、嘔吐等反應。可引起低血壓?；颊叨嗫赡褪?。當室上性心動過速突然終止時，常出現一過性室早、房早、竇性心動過緩、竇性停搏和房室阻滯。約10%的患者可出現一過性房顫，多數情況下房顫能自行終止。報道ATP副作用也主要集中在大劑量組（15～20mg），還觀察到ATP劑量越大，癥狀出現趁早，癥狀持續時間越長，癥狀越明顯。ATP劑量越大，對房室結、竇房結的抑制作用越大，心電圖出現1～2度房室阻滯的可能性也越大[2]。本文以0.1mg/kg為起始劑量，以0.05mg/kg為遞增量，至0.2mg/kg劑量后，改以0.025mg/kg為遞增量，直至心動過速終止的給藥方法，ATP的副作用小，持續短暫，患者能耐受，室上速的轉復成功率高，臨床證實簡單、安全、有效。

參考文獻：

[1]任鳳學，郭繼鴻.腺苷及三磷酸腺苷心電生理作用的研究進展[J].中華心律失常學雜志，2000，4（2）.

[2]任鳳學，郭繼鴻，許愿，等.靜脈注射三磷酸腺苷終止陣發性室上性心動過速有效劑量的探討[J].中華心律失常學雜志，2000，4（3）.

編輯/成森