針對上尿路疾病的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)

摘要：目的 探討上尿路梗阻性疾病經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的應(yīng)用價(jià)值及可行性。方法 對我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，在腎功能與機(jī)體狀況改善良好后，經(jīng)造影和引流診斷。其中，經(jīng)皮腎取石破石手術(shù)12例，輸尿管切開及神開放取石術(shù)11例，腎切術(shù)4例，腎盂輸尿管成型手術(shù)7例（2例加取石術(shù)），腎盞吻合術(shù)3例，輸尿管狹窄段切除吻合術(shù)3例，輸尿管造瘺術(shù)與輸尿管松懈術(shù)各1例。結(jié)果 42例上尿路梗阻性疾病患者中一次穿刺成功患者38例，上尿路阻塞全部解除，在腎功能及機(jī)體狀況改善良好后，為進(jìn)一步治療奠定了良性基礎(chǔ)。35例患者在保腎治療過程中，腎功能改善患者及腎切除患者共計(jì)35例，均治愈出院。結(jié)論 上尿路梗阻性疾病實(shí)施經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，具有一定的安全性和可行性，值得在臨床實(shí)踐中應(yīng)用推廣。

關(guān)鍵詞：上尿路疾病；皮腎穿刺造瘺術(shù)；上路尿梗阻；泌尿系統(tǒng)疾病

上尿路阻塞性疾病是泌尿外科的常見病，其主要臨床特征為梗阻性腎積水導(dǎo)致的全身或局部臨床體征，在治療過程中應(yīng)針對不同病情做出不同的處理方案。本文選取我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先采用B超定位進(jìn)性經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，在腎功能與機(jī)體狀況改善良好后，經(jīng)造影和引流診斷。根據(jù)梗阻部位、病情發(fā)展原因、患者基本狀態(tài)以及是否發(fā)生繼發(fā)性感染等進(jìn)行完善治療，在此過程中取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年10月～2013年11月收治的上尿路梗阻性疾病患者42例。其中，男患者29例，女患者15例，平均年齡為45周歲。梗阻原因如下：27例結(jié)石性梗阻（2例孤立腎梗阻、6例雙側(cè)梗阻、3例單側(cè)梗阻以及1例陰性結(jié)石）；6例腎切開取石后腎盂狹窄；4例UPJ梗阻；輸尿管狹窄及合并腎結(jié)石各3例；11例合并膿腎。全部患者進(jìn)行B超檢查，其中，IVP24例、KUB37例、CT7例、MRU5例。影像學(xué)檢查后僅顯示有上尿路梗阻性疾病且腎積水明顯。在全部患者中輸尿管鏡檢查未通過梗阻5例，患腎未顯影21例，插管失敗者3例。部分患者全身狀況不良，出現(xiàn)無尿、尿量小以及附中和乏力等腎功能較差等現(xiàn)象。腎功能正常者9例。

1.2 方法 在B超引導(dǎo)小進(jìn)行PCN操作，選擇肩胛下角線與腋后線11和12肋間作為穿刺點(diǎn)。一般選擇后盞組或腎中傳似。通過穿刺設(shè)備一次性艾貝爾穿刺包，造瘺口徑為F8～12。穿刺針在探頭引導(dǎo)下，通過皮膚穿入積水的腎盞內(nèi)。拔出穿刺針置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，在規(guī)章通道后安插人造瘺管，引導(dǎo)導(dǎo)絲拔出后尿液流出，在引流的同時(shí)，固定瘺管并結(jié)束操作[1]。

引出大量積液后，對于進(jìn)一步明確診斷的患者，送放射科通過造瘺管注入稀釋劑，觀察腎盞、腎盂顯影情況并確定阻梗位置。輸尿管逆行造影與腎穿刺造影可以同時(shí)進(jìn)行，方便獲得精準(zhǔn)的阻梗長度和阻梗平面。由于合并感染者，阻梗引流過程中出現(xiàn)的多為膿性，因此可以通過生理鹽水進(jìn)行處理沖洗，保證引流過程中感染控制和暢通。在腎功能喪失或受損時(shí)，引流干凈后或流量較小時(shí)，用過B超滾差造瘺管是否堵塞或脫落，確定患者腎功能狀態(tài)[2]。

經(jīng)過引流處理后，患者全身狀況逐步轉(zhuǎn)好且腎功能得到改善和恢復(fù)。在明確引流后腎臟功能狀態(tài)后處理阻梗原因。經(jīng)皮腎取石破石手術(shù)12例，輸尿管切開及神開放取石術(shù)11例，腎切術(shù)4例，腎盂輸尿管成型手術(shù)7例（2例假取石術(shù)），腎盞吻合術(shù)3例，輸尿管狹窄段切除吻合術(shù)3例，輸尿管造瘺術(shù)與輸尿管松懈術(shù)各1例。同時(shí)，3d～11w圍引流造瘺時(shí)間。由于進(jìn)一步治療需要一定的等待時(shí)間過程，因此中途可以更換造瘺管。

2 結(jié)果

42例上尿路梗阻性疾病患者中一次穿刺成功患者38例，上尿路阻塞全部解除，在腎功能及機(jī)體狀況改善良好后，為進(jìn)一步治療奠定了良性基礎(chǔ)。有2例患者因造瘺管脫落而重新穿刺，2例由于腎盞頸閉鎖沒能將腎盞內(nèi)積水引出，重新做腎盞穿刺。全部上尿路梗阻性疾病患者無1例出現(xiàn)大面積腎出血及氣胸、腸道損傷等并發(fā)癥。大部分患者腎功能在引流后得到了控制和改善。其中在腎穿刺造影后，陰性結(jié)石患者得到明確診斷，無一例患者死亡。同時(shí)，建立起來的簍道為進(jìn)一步治療提供了基礎(chǔ)。通過原有簍道取石碎石的患者12例，結(jié)石排凈患者9例，腎下盞殘留3例。3例UPJ阻梗患者經(jīng)開放手術(shù)后對腎結(jié)石一并處理。由于準(zhǔn)備充足，所有患者中沒有出現(xiàn)腎功能衰竭、嚴(yán)重出血感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后腎功能恢復(fù)良好，均治愈出院。

3 討論

結(jié)石、炎癥及創(chuàng)傷、輸尿管膨出等是最常見的上尿路梗阻性疾病病因。病因伴有的共同點(diǎn)是腎盂內(nèi)積水多壓力大，有不同程度的腎功能損害。尿量梗阻會發(fā)生合并感染而導(dǎo)致出現(xiàn)休克和腎損害，需要進(jìn)行合理處理。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，預(yù)先進(jìn)行引流能促進(jìn)治療并取得滿意的治療效果。研究中42例患者尿路梗阻及時(shí)解除，腎功能得到良好的改善，其中一次穿刺成功患者38例且無并發(fā)癥情況發(fā)生。同時(shí)，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)也能為治療提供明確的診斷和便捷的通道。通過已建立的導(dǎo)流簍道，方便觀察、檢查造影劑阻梗位置，有效判斷梗阻性質(zhì)。而結(jié)石患者還能根據(jù)簍道接受PCNL治療，根據(jù)實(shí)際引流情況判斷腎臟功能為臨床治療提供有針對性的方案[3]。

對于原因不明的上尿路阻梗，經(jīng)皮腎穿刺可以獲得有效影響資料。如UPJ梗阻、陰性結(jié)石等疾病往往常規(guī)檢查無法取得有針對性的影像資料和診斷資料，因此需要經(jīng)皮腎穿刺造影，對于插管失敗或無法操作MRU檢查的患者，經(jīng)皮腎穿刺造影是最佳的處理方式。本組資料顯示，8例患者在IVP檢查過程中為出現(xiàn)明顯顯影，輸尿管鏡檢查失敗，在行逆行造影后，得到滿意的影響，為治療提供了有力的診療依據(jù)[4]。

綜上所述，結(jié)石作為最常見的上尿路梗阻性疾病，臨床多為多發(fā)結(jié)石、腎內(nèi)鑄型結(jié)石或輸尿管結(jié)石，對腎功能損傷、合并感染危害較為明顯。病情嚴(yán)重者為雙側(cè)阻梗。此時(shí)患者腎組織脆弱且耐受力相對較低，容易出現(xiàn)腎功能衰竭以及腎出血等并發(fā)癥，預(yù)先進(jìn)行引流處理能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。本次研究中，患者滿意度較高。說明在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)有效安全，值得在臨床診療中推廣應(yīng)用。

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