內鏡下治療膽總管結石的進展研究

摘要：自1973年首例ERCP在我國應用以來，隨著內鏡技術的不斷成熟和內鏡器械的不斷發展，ERCP已從過去以診斷性為主逐步過渡到以治療性為主的一項技術，ERCP在治療膽總管結石的治療方式也在不斷改進，因此，本文將對當前內鏡下膽總管結石的治療進展進行綜述，以探索更好的治療方法。

關鍵詞：ERCP；EST；EPBD；sEST；聯合

雖然診斷性ERCP已被一些非侵入性的成像技術所取代，但其仍然具有應用價值，對總膽管結石的診斷準確率可達92.1%～94.6%，從而為結石的清除提供指導。隨著對傳統取石方式的不斷探討，近來越來越多的學者提出了新的取石方式。

1 傳統的EST和EPBD取石

40年前日本的Kawai和德國的Classen分別報道了內鏡乳頭切開術（EST），幾十年來ERCP醫師在強調EST治療膽總管結石并由此獲益，近10年EST取石成功率達96%左右[1]，成為清除膽總管結石的經典方法。但其并發癥發生率較高的問題一直是內鏡醫師關注的焦點，如出血、穿孔、膽管炎、膽道惡性疾病等[2]。EST破壞了Oddis括約肌的功能，EST的切口越大增加了腸液反流及膽汁、胰液交通的機會，術后膽管炎、胰腺炎及膽管癌的發生率也越高，EST術后出血、穿孔則多與乳頭切開過大和切開方向不佳有關[3]。乳頭氣囊擴張（Endoscopic Papillary Balloon Dilation，EPBD）是可取代EST的另一種處理方式，基本保持了乳頭括約肌的完整性及生理功能，操作相對簡便，具有降低術后并發癥的優點，但對于直徑>1.0cm結石往往擴張不充分需要多次取石，碎石機會多，增加了取石難度和操作時間，甚至導致膽管穿孔等致死性并發癥[4]。其術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發生率較高，則可能與球囊壓迫胰管開口，擴張結束后乳頭水腫阻塞胰管開口，胰液流出受阻或不暢有關[5]，阻礙了EPBD在治療膽總管結石中的廣泛應用。

2 sEST+EPBD取石

近來有學者結合前兩者的優點避免不利因素，提出了十二指腸乳頭小切開聯合球囊擴張（sEST+EPBD）治療膽總管結石，為膽總管結石的治療提出了新的思路。

2.1操作方法 術前完善相關檢查、禁食、肌注藥物等，評估患者病情及全身狀況給予相應的鎮靜或麻醉方式。常規行ERCP，觀察結石的大小、數目、位置及膽總管擴張程度， 沿膽管軸線的方向進行切開，一般為乳頭的11～12點方向，行\"拉鏈式\"切開。關于小切開長度，張家裕等[6]認為切開長度小于5mm不能超過乳頭纏頭皺襞。留置導絲，選用跟結石大小相仿但不能超過膽管下端口徑的擴張球囊[7]，沿導絲將擴張球囊送至十二指腸乳頭處，在內鏡和放射線視野監視下先注入造影劑將球囊張開，再通過壓力泵注入蒸餾水逐步擴張球囊，直至球囊腰部消失，其壓力達到400kPa，維持2min，回抽減壓3min后，再充至400kPa，維持2min，抽出造影劑，退出球囊，再行網籃或取石球囊進行取石。如估計結石較大無法取出，則先行機械碎石后取出，取石完畢后常規行球囊清理并封堵造影，明確是否有結石殘留，常規留置ENBD或ERBD管。對于擴張球囊擴張多久最佳既可提高取石成功率又能減少操作時間及術后并發癥仍無明確定論，魏文俊等[8]采用持續擴張20～40s，平均擴張32s，反復2～3次。

2.2術后處理 術后24h禁食水并給予靜脈補液，術后3h，24h檢測血常規、血淀粉酶變化并給予對癥治療。嚴密觀察生命體征及發熱、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀及ENBD引流情況，如有明顯腹痛懷疑急性胰腺炎或胃腸穿孔者及時行胸腹透視、腹部超聲或CT等檢查。術后1w復查生化觀察肝功能及膽紅素變化情況，術后48h經鼻膽引流管造影復查膽總管是否有結石殘留，如有殘留再次取石。

2.3術后并發癥 術后1w內出現出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等為近期并發癥，1年內出現反流性膽管炎、結石復發等為遠期并發癥[9]。邵東等[7]對比了EST和sEST+EPBD治療膽總管結石的療效，結果顯示單用EST取石成功率為90%，而sEST+EPBD的成功率為95%，兩種方法的并發癥發生率并無統計學差異（P>0.05），但在操作時間及碎石網籃使用上后者具有明顯優勢（P<0.05）。對于報道較少見的遠期并發癥，高峰玉等[10]報道了127例直徑>10mm膽總管結石患者，隨機分為EST、EPBD、sEST+EPBD、EPBD+sEST組，術后隨訪1年觀察顯示EST組出現膽道感染3例，結石復發2例，發生率為16.67%；EPBD組出現1例膽道末端狹窄，發生率為3.57%；而聯合組均未出現遠期并發癥。Ersoz等研究發現EPBD前適當行EST可預防PEP的發生，十二指腸乳頭小切開后行球囊擴張，可引導擴張方向使擴張偏向膽管側，減少了胰管開口的損傷降低了局部水腫，還可部分保留了Oddis括約肌的功能減少了膽道反流、膽道感染的機會理論上減少了膽道感染、結石復發的遠期并發癥。目前已有乳頭小切開聯合乳頭大球囊擴張發生膽管穿孔的臨床報告，故應嚴格把握球囊選取直徑，擴張時應在X線監視下，緩和增加壓力，不能過快，結石太大估計取出困難者應行機械碎石。

總之，ERCP對于膽總管結石的治療近年來取得了長足的發揮，相信隨著內鏡技術的不斷成熟和器械的不斷發展，將不斷促進此種技術的日臻完善。

參考文獻：

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