普外科老年患者臨床常見疾病的診治要點分析

摘要：老年患者特殊的生理、心理特點使得其臨床病情復雜多變，如不謹慎對待，極有可能發生危險。通過對普外科老年患者病情特點的闡述，提出了普外科老年患者常見病情老年急腹癥、老年急性腹膜炎的診治要點，以為同行業者提供借鑒。

關鍵詞：老年患者；普外科；急腹癥；腹膜炎

隨著我國人口老年化趨勢的發展，普外科手術的老年患者比例日益增加[1]。老年人特殊的生理心理特點，加之普外科病情的復雜多變，老年患者的診治往往困難。老年人對疼痛感覺遲緩，腹肌薄弱，防御機制減退，主訴常不強烈，臨床表現與病程不平行等原因，易產生誤診或延誤診斷。因此，掌握普外科老年患者、病情的特點，并分析常見疾病的診治要點十分必要。

1普外科老年患者病情的特點

1.1臨床表現不典型 老年人由于機體衰老，各器官的反應性和敏感性減退，因而臨床表現往往具有不典型性，甚至完全不表現臨床癥狀，常表現為病情重而癥狀輕，患者又不能清晰而準確地訴說病史癥狀、用藥及治療過程，需要陪護或家人代述病情。

1.2多種病種并存 多種疾病并存是老年病的重要特點。據李芳俠等[2]的研究指出，65歲以上老年人平均患7種疾病，最多可達25種疾病之多。由于老年疾病病種多，病情發展迅速，容易出現危象。

1.3變化快、并發癥多 老年人各器官儲備功能明顯減退，一旦發病或因用藥不當而使病情急轉直下。如原患慢性氣管炎、肺氣腫、冠心病患者，誘發心衰，心律失常。致循環呼吸衰竭，可使病情惡化。

2老年患者的常見病癥診治要點分析

2.1老年急腹癥

2.1.1普外科老年急腹癥的臨床表現 老年患者就診時輾轉不安少見，常表現為乏力、精神差、表情呆板；有時腹腔已有明顯的化膿感染，發熱卻不明顯，有的體溫已達39℃ ，卻未訴發熱，有腹膜炎時，也引不出典型的腹膜刺激征。上述情況易造成急腹癥漏診或誤診，喪失搶救時機。老年患者對體液、電解質和酸堿的調控能力下降，因而容易發生失水、低鈉血癥和酸堿平衡紊亂。

2.1.2診斷要點 老年人記憶力減退，有的患老年性癡呆，性格古怪。問診時應熱情和耐心，讓患者產生信任感。同時要仔細詢問病史，遇到對病史記不清者，應向其家屬詢問。在查體時對腹部壓痛，但無明顯反跳痛及腹肌緊張者，不可輕易斷言腹膜炎不成立，認為尚無急診剖腹探查指征，以免貽誤手術最佳時機。重視各種輔助檢查：應常規行腹部B超和CT檢查，如B超探查到直徑>6mm的闌尾及其周圍有液性暗區，對急性闌尾炎的診斷準確性可達71%～97%。超聲檢查對于腫塊型及管壁增厚型結腸腫瘤較為敏感，其典型的直接征象表現為含氣性團塊或腸壁不規則增厚，稱為\"假腎征\"和\"靶環征\"。

2.1.3 治療要點 老年急腹癥的治療，應根據不同病例的特點，采取\"個體化治療方案\"。有手術指征者，只要無絕對禁忌證，均應及早手術。老年急腹癥剖腹探查時機的選擇有三種情況：①全身情況好或較好，生命體征平穩，水電解質及酸堿平衡正常或輕度失調易糾正，無明顯伴隨病，應及早剖腹探查。②患者一般情況較差，病情較重或呈早期休克，但短時間內尚可糾正，伴隨病尚易控制，應根據病情作短期準備（2～4h）后剖腹探查。③患者一般情況很差，呈重度休克，神志異常，有嚴重的伴隨病及重度水電解質平衡失調，經積極術前處理效果不明顯，此類患者手術有極大危險，但其腹內病變均很嚴重，應在積極術前準備的同時剖腹探查。

2.2急性腹膜炎

2.2.1潰瘍病穿孔 老年潰瘍病穿孔多有較長潰瘍病史，胃潰瘍穿孔多于十二指腸潰瘍穿孔。胃潰瘍穿孔中巨大潰瘍和高位潰瘍不少，癌潰瘍或潰瘍惡變穿孔較青壯年患者多見。據我院資料老年潰瘍病穿孔就診晚，腹膜炎較嚴重，有機會作胃大部分切除者不足25%。

鑒于以上特點，老年患者術中要仔細判明潰瘍的性質。有時向胰腺穿透的巨大潰瘍不一定是惡性的，必要時作冰凍切片，認真決定手術切除范圍。因潰瘍大、病程久常為臍眠性粘連，手術要倍加小合，勿誤傷臨近器官。因穿孔時間長潰瘍水腫嚴重、組織脆，穿孔修補縫合不可靠，需用大網膜縫蓋，必要時作造屢減壓，保證修補的愈合。經正確處理原發灶后，必須徹底吸除腹腔內食物殘渣和滲液，可用大量等滲鹽水沖洗。

2.2.2闌尾炎穿孔 老年患者自身生理特點，患者的臨床表現往往與疾病的嚴重程度不一致，部分老年患者首發癥狀并非腹痛，而是出現神智的改變，有些老年急性闌尾炎患者對疼痛敏感性差、反應遲鈍。李靜顯等[4]研究提示老年急性闌尾炎患者中有37.1%可發生壞疽伴穿孔，遠高于非老年急性闌尾炎患者，說明老年急性闌尾炎患者疾病的發生發展要比非老年急性闌尾炎患者嚴重。

老年急性闌尾炎手術治療仍是主要的治療手段。這是因為老年急性闌尾炎患者容易出現壞疽甚至穿孔，如若出現穿孔，容易導致感染性休克。必要時需與家屬了解病史，仔細檢查右下腹區；病情需要時，應采用高頻超聲檢查，當B超提示闌尾直徑超過8mm并伴有腫脹時，應考慮闌尾炎可能。條件允許時，可進行診斷性腹腔穿刺，當抽出膿性滲出液時，可作出闌尾炎診斷。同時因老年急性闌尾炎患者穿孔率較高，多采取右下腹部切口方式，利于腹腔內膿液的清除及引流管的放置，同時盡量避免切口的出血及污染，術后用碘酒擦拭切口并用生理鹽水沖洗，可顯著減少切口感染的發生；術中若闌尾根部炎癥不嚴重，以單純包埋為主，也可采用\"8\"字縫合；闌尾根部炎癥嚴重時，采用縫扎殘端的方式，并用回盲部皺壁覆蓋闌尾殘端；若闌尾根部較寬，可采用全層間斷縫合與漿肌層間斷縫合；若伴有闌尾周圍膿腫，應切開膿腔并引流，盡量切除闌尾與壞死的大網膜組織，同時包埋闌尾殘端并用周圍腸脂垂覆蓋；當不能切除闌尾時，施行闌尾粘膜剝脫術，并把闌尾漿肌層縫在一起。

參考文獻：

[1]馮裕容，胡曉華.老年住院患者護理安全原因淺析[J].中外醫學研究，2011，9（13）：56-57.

[2]李芳俠.老年患者的心理行為特點及護理對策[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（11）：141-142.編輯/孫杰