28例Stanford B型主動脈夾層腔內隔絕術的圍術期護理

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種不常見但具有潛在災難性的疾病[1]，隨著診療技術的發展和臨床認識的深入，這一疾病已受到越來越多的關注。AD的病因有很多，其中主動脈中層退行變是最常見病因。凡升主動脈受累者為stanford A 型，又稱近端型；凡病變始于降主動脈者為stanford B 型，又稱遠端型。Stanford A 型需要外科手術治療，Stanford B 型首選經皮覆膜支架置入術，必要時外科手術治療。腔內隔絕術（endovascular graft exclusion，EVGE）治療胸主動脈夾層動脈瘤為介入治療手術，其圍術期處理有一定的特殊性，現將我科28例覆膜支架腔內隔絕術治療Stanford B 型夾層動脈瘤的圍術期護理報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 Stanford B型主動脈夾層患者28例，其中男26例，女2例；年齡36～80歲，平均年齡（48±13）歲；合并高血壓22例，有胃出血史1例，合并房顫1例，合并腎功能不全1例，痛風1例，肺氣腫1例，癲癇病史1例，術前伴有急性脊髓損傷（胸段）1例。

1.2方法 使用Talent支架（美國Medtronic公司）或Aegis支架（上海微創）。手術在介入導管室中進行。全身肝素化后（0.5mg/kg），先經左橈動脈穿刺置人5F或6F豬尾導管于升主動脈，根據影像學檢查所見真腔位置決定選擇左或右側股動脈人路，切開顯露股動脈，置入普通5F或6F豬尾導管于胸降主動脈平氣管分叉處，先行動脈造影，明確真腔并確定破口位置，再將導管推送人升主動脈，并置換放入加硬導絲后，經橈動脈插管行升主動脈造影，進一步明確破口及加硬導絲位置，同時測量錨定區動脈直徑。選擇直徑大于錨定區10%～15%的覆膜支架。切開股動脈，沿導絲送人推送器至主動脈弓錨定位置，控制收縮≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率≤90次/min，在透視下釋放支架。經橈動脈再次造影，確認支架位置完好，如有內漏，加用補充支架或球囊擴張。當破口距左鎖骨下動脈開口<2.5 cm時，覆膜支架近端要部分或全部封閉左鎖骨下動脈開口。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1病情觀察 所有患者經確診立即送入病房，進行心電監護及生命體征監測，絕對臥床。伴高血壓者常規硝普鈉或佩爾地平靜脈持續泵人。硝普鈉按0.5μg/（kg·min）開始，根據治療反應以0.5μg/（kg·min）遞增，逐漸調整劑量，極量為10μg/（kg·min）。佩爾地平常規0.5～2μg/（kg·min）。血壓控制在100～120/60～70mmHg左右。口服美托洛爾（倍他樂克）12.5～25mg，3次/d，心率在60～80次/min。

2.1.2鎮靜、鎮痛治療 必要時以嗎啡或哌替啶肌肉注射止痛。疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS），控制在4～6分以下。

2.1.3同時完善必要的術前檢查，血常規，生化，凝血功能，電解質等。

2.1.4心理護理 囑患者保持情緒穩定，介紹手術必要性、相關檢查的意義及術前、術后配合要點，重點說明腔內治療的安全性和效果，增強其戰勝疾病的信心，提高患者疾病相關認知水平，緩解緊張情緒，避免血壓升高[2]。

2.2術后護理

2.2.1血壓監測 積極控制血壓是防止夾層進一步撕裂，改善預后的重要環節。術后應用微量泵持續泵入硝普鈉或佩爾地平，嚴密監測血壓變化，及時調整降壓藥入量，控制血壓在100～120/60～70mmHg。硝普鈉現配現用，避光使用，定期觀察有無氰化物中毒癥狀。QH監測記錄血壓變化，根據血壓情況及時調整降壓藥物，防止血壓波動過大。

2.2.2呼吸機管理 術畢根據患者情況拔除氣管內插管或帶口插管返回ICU或病房。呼吸機管理：同步間歇指令模式（SIMV），呼吸末正壓通氣4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），根據監測結果調整呼吸機參數。QH觀察呼吸機各項參數，及時處理呼吸機報警，掌握正確的吸痰時機。進行吸痰操作時注意無菌操作，保持呼吸道通暢。待患者清醒，肌力恢復及循環生命體征穩定后拔除口插管。

2.2.3體位 術畢返回ICU或病房后取平臥位，神智未清醒前禁翻身，肢體取功能位，予以氣墊床使用。Q2H抬臀按摩受壓皮膚，保持皮膚的完整性。術側腹股溝穿刺處加壓包扎，嚴密觀察患者切口、穿刺口出血、滲血情況，有無皮下血腫及瘀血斑，傷口處用彈力繃帶加壓包扎，并用砂袋在股動脈切口處壓迫止血，要求6h內穿刺肢體嚴禁彎曲，24h內平展，嚴禁坐起或下床活動；術后QH觀察足背動脈情況，觀察下肢的血運及肢體皮膚的溫度、顏色及足趾活動情況，Q2H進行肢體被動按摩。術側下肢肢體制動24h后可在床上活動，3d后可床邊活動，1w后逐漸增加活動量，6個月內避免劇烈活動。

2.2.4并發癥觀察 ①神經系統：術中當收縮壓下降至70mmHg以下時釋放支架，釋放完畢即停用降壓藥和吸入麻醉藥，必要時用多巴胺5～8μg/（kg·min）使血壓回升。血壓的波動造成頭部血液突然劇增，因此術后要密切觀察患者神志變化，注意有無腦缺氧或腦出血的癥狀；②肝腎衰竭：由于手術時間過長，造影劑用量過大、低血壓等原因導致肝腎功能受損，術后常規檢測血常規、尿常規、肝腎功能、血生化及凝血四項；避免使用損害肝腎功能藥物，必要時應用保護藥物；留置導尿管，準確測定每小時尿量、pH值；補足液體量，維持血流動力及血壓穩定，保持穩定的腎動脈灌注壓；避免因置入支架活動移位堵塞腎動脈而引起嚴重并發癥；③感染：術中反復穿刺、侵入性置管、血管內膜損傷等，術后3d內機體常出現應激反應，表現為體溫升高或心率加快。應嚴密觀察體溫變化，術后常規應用地塞米松3d，抗生素3～7d，避免感染發生。

3 結果

全組共放置覆膜支架28個，全部手術成功，無中止介入改開胸手術者，全組無死亡，未出現脊髓損傷、支架移位、鎖骨下動脈竊血等。術后平均拔氣管插管時間為（2.5±1.1h），最長1例帶管時間3d，平均ICU滯留時間2d，術后平均住院天數（12±2.5）d，術后并發癥包括中度以上發熱11例（39.3%），經抗生素及支持對癥治療后好轉；1例術后出現低氧血癥，肺水腫，給予呼吸機輔助（BiPAP模式），治療后痊愈出院，1例術后出現肺部感染，痰培養示：肺炎克雷伯桿菌（ESBL），溶血性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，屎腸球菌，深靜脈管培養示：白色念珠菌，給予積極抗炎，抗真菌治療，好轉后出院，2例患者術后腹股溝切口延遲愈合，經重新縫合加強換藥后切口愈合。

4 小結

AD是一類病情兇險。進展快、死亡率高的疾病，預后較差，因此，早期診斷、早期治療十分重要。覆膜支架置入腔內修復術是治療主動脈夾層動脈瘤的有效方法，具有明顯的優點[3]：① 手術時間短，創傷小，簡化了手術步驟，易于耐受。即使患者合并其它系統疾病而無法接受開胸開腹手術者也可進行；②并發癥少；③住院時間短，恢復快；④出血少，術中一般不用輸血；⑤治療效果確實，病死率低。對ADA患者除進行積極有效的治療外，切實可行的護理措施也不容忽視。術前應嚴密監測并有效控制血壓和心率，做好健康宣教；給予必要的鎮靜鎮痛治療，保持患者情緒穩定。術后密切監護血壓波動，保證生命體征的平穩；術后穿刺肢體的觀察及護理；加強術后并發癥的觀察是防止病情加重、提高治愈率的重要保證。

參考文獻：

[1]陳灝珠.心臟病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：1408-1421.

[2]張桂欣.主動脈夾層患者23例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（12）：110-111.

[3]景在乎，馮翔，包俊敏，等.腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層--116例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（1）：14.

編輯/成森