1例急性膽囊炎的監護及分析

摘要：目的 加強臨床抗菌藥物的合理使用。方法 密切關注患者病情變化，觀察用藥情況及是否有不良反應。結果 患者住院期間進行了抗菌藥物的調整后病情逐漸穩定，最后康復出院。結論 醫生與藥師共同關注患者，對患者進行用藥教育和生活教育，減少疾病的復發。

關鍵詞：急性膽囊炎；依替米星；亞胺培南；臨床藥師

1 病例摘要

患者51歲，男，病程1d。主要表現為腹痛伴嘔吐。為陣發性腹部脹痛，上腹部明顯，進食后加重，伴嘔吐食物2次，嘔吐后，脹痛稍緩解，無放射痛，無反酸、燒心及噯氣，無畏寒及尿黃，病程中，患者精神、食欲一般，大小便正常。體格檢查：體溫38℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓130/80mmHg，神志清楚皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率82次/min，節律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，腹肌軟，右上腹部輕壓痛，無反跳痛，未觸及異常包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊觸痛癥陰性，肝區無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2013年11月15日心電圖示竇性心律；血液分析示白細胞19.84×109/L，中性粒細胞比例84.2%。有\"青霉素、頭孢菌素、左氧氟沙星\"過敏史。入院診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎。

2 診療過程及藥學服務

急性膽囊炎應及時控制感染，改善癥狀。膽系感染的細菌可能為大腸埃希菌、腸球桿菌、肺炎桿菌、其他革蘭陰性桿菌和厭氧菌。宜選用在膽汁中濃度高的藥物，一般可用第二、三代頭孢菌素、第三代喹諾酮及抗厭氧菌藥物。

入院第1d（11～15），心電圖示竇性心律；血液分析示白細胞19.84×109/L↑，中性粒細胞比例84.2%↑，體溫38℃，患者對青霉素、頭孢和左氧過敏。給予硫酸依替米星抗感染，泮托拉唑抑酸治療。

入院第2d（11～16），體溫39℃，入院后查生化：肌酐120μmol/l↑，余未見明顯異常；凝血酶原時間14.8秒，凝血酶原標準化比率1.16 INR↑，活化部分凝血活酶時間49.8s↑，余未見明顯異常；上腹彩超示：膽囊結石，膽囊內膽泥沉積，脂肪肝，肝囊腫。

入院第3d（11～17），體溫39℃，查血液分析示：白細胞20.74×109/L↑，中性粒細胞比例87.2%↑，感染癥狀加重，臨床藥師認為肌酐升高很可能由依替米星引起的，與醫生商量停依替米星，今日改用亞胺培南西司他汀鈉抗感染。

入院第6d（11～20），患者經亞胺培南（泰能）抗炎治療及對癥治療，現體溫漸恢復正常，最高體溫38℃，無明顯腹痛，查體：腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，Murphy氏征陰性。昨日復查血液分析組合示：白細胞12.06×109/L↑，中性粒細胞8.4×1109/L↑，中性粒細胞比例69.5%，紅細胞4.29×1012/L，血紅蛋白126g/L，血小板l62×109/L，復查腎功能（不含胱抑素C）+鉀測定+C-反應蛋白測定（cRP）+鈉測定+鈣測定+氯測定示：尿素氮4.3mmol/L，肌酐143μmol/L↑，C反應蛋白146mg/L↑?；颊吒腥久骷毢棉D。

入院第9d（11～23），患者經抗炎治療，現已數天無發熱，無明顯腹痛，查體：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，治療上明日可停用亞胺培南，繼續給予抑酸治療，可行ERCP取石治療療，患者拒絕。腎功能示肌酐正常，查上腹MRI及MRCP示：肝囊腫，膽囊管多發結石并膽汁淤積，膽總管下段結石，雙腎多發囊腫。

入院第11d（11～25），停注射用泮托拉唑。

入院第12d（11～26），患者經治療，現精神、食欲尚可，無畏寒、發熱，今日出院。

3 病例分析及討論

3.1藥物不良反應的預防、監護和處理 泮托拉唑靜脈滴注不少于30min滴注，溶解后應盡快使用，勿保存，避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合靜滴。注射用硫酸依替米星系半合成氨基糖苷類抗生素 其不良反應為耳 腎的不良反應，應關注患者是否有眩暈、耳鳴聽力下降、肝腎功能指標輕度升高，停藥后即恢復正常，應密切關注，。該患者在治療過程中，出現了Cr的升高，臨床藥師立即與醫生商量給予了換藥，并且停藥后Cr恢復了正常。使用注射用亞胺培南西司他汀鈉注射部位的局部反應比較多見，主要為靜脈炎、血栓性靜脈炎、疼痛等，應密切關注。

3.2抗菌藥物使用的分析 膽道感染病原菌通常為腸桿菌科細菌和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。可選哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、厄他培南、第三代頭孢菌素+甲硝唑、環丙沙星+甲硝唑、莫西沙星，危及生命的可選亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物[1]。

應選擇對革蘭陰性腸道桿菌有較強活性、病原菌耐藥性較少的廣譜抗菌藥物。在此基礎上，首選能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的抗菌藥物。陳念平教授認為，急性膽囊炎通常采用第 3 代頭孢菌素或者含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑進行抗感染治療，合并深部感染如肝膿腫時，可聯合使用甲硝唑等抗菌藥[2]。

該患者使用2d硫酸依替米星注射液抗感染效果不佳，于入院的第3d改用了廣譜抗菌藥注射用亞胺培南西司他汀鈉，其對臨床由需氧菌與厭氧菌引起的混合感染非常有效。調藥后2d體溫即降為正常，血象也逐漸恢復正常。入院后使用依替米星不很合適，在臨床藥師的參與下，改用了亞胺培南西司他汀鈉，換藥后病情明細好轉并恢復出院。

4 小結

本例患者住院期間，臨床藥師密切監護其實驗室檢查及時與醫生商量調整用抗菌藥，治療中關注患者所用藥物可能出現的不良反應，交代患者正確的用藥方法，飲食上嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉，油炸食品，動物內臟等，因為膽結石形成與體內膽固醇過高和代謝障礙有一定關系，不可飲酒和進食辛辣食物，同時糾正患者的不良生活習慣，使患者能正確服用藥物，早期達到治療目的。

參考文獻：

[1]汪復，張嬰元.抗菌藥物臨床應用指南[M].北京：人民衛生出版社，2012.

[2]陳念平.急性膽囊炎：規范治療，感染可控[J].醫藥經濟報，2011.

編輯/成森