小兒手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的診治體會

摘要：目的 回顧性總結我科8年來治療小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形的經(jīng)驗體會。方法 對48例兒童手燒燙傷后瘢痕攣縮畸形采用瘢痕松解或切除術，植皮或皮瓣轉移，術后功能鍛煉和配合輔助治療。結果 48例患兒術后手部功能完全恢復者62.5%，功能基本恢復，能完成對指及對掌活動25.00%，手指伸直受限者8.33%，握拳困難4.16%。結論 小兒手部燒傷形成的攣縮性瘢痕應在瘢痕形成并穩(wěn)定后盡早的進行治療，瘢痕攣縮畸形經(jīng)手術、功能鍛煉及輔助治療可獲得良好效果，手術時機的選擇對治療效果有較大影響。

關鍵詞：燒傷；手畸形；兒童

兒童手部燒傷瘢痕增生攣縮導致畸形、功能障礙在臨床上比較常見，對患者心理和生理上的影響嚴重，尤其是小兒。手的組織結構及功能復雜，所以整復也比較棘手。我院自2004年4月～2012年4月共收治手部燒傷后瘢痕攣縮患兒48例，現(xiàn)將治療隨訪情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例中，年齡分布在1～12歲，其中1～4歲22例，5～7歲18例，8～12歲8例。瘢痕性并指7例。指腹瘢痕攣縮屈曲畸形22例，手掌燒傷瘢痕攣縮13例，手背燒傷瘢痕攣縮6例，燒傷創(chuàng)面愈合后到就診治療的時間最早1個月，最晚8年，平均就診時間為8個月。

1.2 方法 手的瘢痕攣縮全部采用瘢痕松解或切除術，條索狀或蹼狀瘢痕，用一個或多個\"Z\"字成形或鄰位皮瓣轉移，加中厚皮瓣移植術，包括虎口和指蹼成形術。畸形嚴重者（握拳手、爪形手），均實施瘢痕松解，掌指關節(jié)手法復位，克氏針固定功能位，中厚皮瓣移植術，創(chuàng)面植皮術。手術中仔細切除燒傷后患處形成的增生瘢痕組織；注意保護好患處知名血管、神經(jīng)不受損傷；松解瘢痕組織與患處肌腱的粘連；保護腱膜的完整，為皮片或皮瓣覆蓋創(chuàng)面提供良好的受區(qū)。切除或切開瘢痕組織，盡量避免損傷淺靜脈，避免肌腱外露，如有肌腱攣縮，術中盡可能少采用肌腱延長及肌腱移植的手術方法，因為肌腱延長或移植術后，由于腱膜的損傷，術后繼發(fā)粘連和攣縮將不可避免地影響手術效果。在維持肌腱通道不變和在不損傷腱膜的情況下，充分游離后輔以術后良好恰當?shù)墓潭肮δ苠憻挘@得較滿意的效果。并指畸形者切開分離注意保留皮瓣，指腹瘢痕攣縮屈曲畸形病例多存在不同程度的指關節(jié)僵硬，術中可被動伸拉。切開后形成的創(chuàng)面用中厚或全厚皮片植皮，保持手掌及各指張開于功能位，加壓包扎，術后12～14d拆線。

1.3手術輔助治療及功能鍛煉 拆線后即用彈力繃帶或彈力手套局部加壓包扎6個月～1年以預防瘢痕再次增生攣縮，期間注意觀察指端血運。植皮生長牢固后由監(jiān)護人每日幫助患兒進行被動的功能鍛煉，對于屈曲畸形者夜6個月～1年。

1.4觀察指標 選擇兩組患者的手部功能恢復正常時間、 手部燒傷后瘢痕攣縮癥狀治療效果等指標進行對比。

1.5治療效果評價方法 優(yōu)：手術治療后畸形現(xiàn)象已經(jīng)得 到徹底矯正，手部外形和生理功能基本恢復正常；良：手 術治療后仍然存在輕度畸形，但手部的外形有顯著改善， 生理功能基本恢復正常；可：手術治療后畸形現(xiàn)象有部分 得到矯正，手部的外形和生理功能部分改善；差：手部外 形和生理功能在手術治療后沒有改善[2]。

1.6數(shù)據(jù)處理方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量 資料用均數(shù)加減標準差 （x±s）形式表示，實施 t檢驗，計數(shù) 資料實施 χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組48例，隨訪1～3年，30例手部功能完全恢復，占62.5%，12例手部功能基本恢復，占25.00%，4例手指伸直受限，占8.33%，2例握拳困難，占4.16%，少數(shù)病例因就診時間晚，畸形嚴重經(jīng)Ⅱ期手術治愈。

3 討論

手是最重要的功能活動器官，軟組織少，血管、神經(jīng)、肌腱分布密集，損傷后很容易造成功能障礙。小兒皮膚的角化層、表皮層較薄，在相同損害因素作用下燒傷程度往往比成人深。且小兒處在快速生長發(fā)育期，燒傷瘢痕攣縮畸形后如不能及時處理，將影響手的發(fā)育，導致手部分功能的永久性喪失。另外 ，由于治療不當，未行分指包扎，手指創(chuàng)面緊貼，五指粘連，可造成畸形。

手部瘢痕攣縮是一種目前臨床上常見的手部畸形疾病，多由嚴重燒傷而導致的并發(fā)癥。他會使患者手部外形發(fā)生改變，生理功能出現(xiàn)障礙，攣縮性瘢痕的長期存在還會對肌肉、骨骼、神經(jīng)等 組織的發(fā)育造成不利影響，尤其對小兒生長發(fā)育產(chǎn)生的影響更為嚴重。因此，需要對此類疾病患者實施更為完善的分析和治療。通常對出現(xiàn)瘢痕攣縮現(xiàn)象的手部燒傷病例實施手術治療時都選擇順著皮膚紋理做切口，當部分皮膚缺損，縫合張力水平相對較大的時候實施\"Z\"字形延長手術，使受損部位能夠得到有效修復。對該類燒傷創(chuàng)面早期行切削痂大張中厚皮片植皮能減少手部瘢痕形成，最大限度地保護手部功能。行削痂植皮術的具體時間以在傷后3d內為宜。延期植皮術宜在術后5d內完成，超過30d，術中可見手部關節(jié)有不同程度僵硬，雖術后皮片成活良好，但功能恢復較差。本組48例病例中，絕大多數(shù)患兒由于監(jiān)護人對燒傷嚴重性的認識程度有限，燒傷后未重視，未能及時診治而導致瘢痕愈合并攣縮畸形。從本組病例分析發(fā)現(xiàn)，瘢痕攣縮形成時間越長，畸形越嚴重的病例手術后手的外觀及功能恢復越差。在手術治療時機上，目前認為以創(chuàng)面愈合后2～3個月為宜。筆者在工作中曾遇到3例患兒傷后2～3個月就診時已出現(xiàn)嚴重的爪形手畸形，雖經(jīng)手術整形，但術后效果不甚理想。故認為手術時機應視瘢痕增生攣縮對手部功能的影響情況而定，一旦出現(xiàn)攣縮畸形應盡早手術松解整形。保護好患處的血管、神經(jīng)及腱膜，防止術后肌腱粘連是手術成功的關鍵。由于小兒指骨未完全發(fā)育，術中應避免采用克氏針固定的方法。手部燒傷后各種攣縮畸形整形手術后，及時、嚴格的功能訓練，是獲得良好的功能恢復、預防畸形復發(fā)的必要措施。對造成瘢痕攣縮的原因應加以重視并認真對待，以期進一步提高燒傷早期手功能與外形的恢復效果，減少傷殘率。

參考文獻：

[1]蘭久利.46例手部燒傷后手背瘢痕攣縮的臨床治療分析[J].醫(yī)學信息，2011，24（4）：1364.

[2]黎鴻章.手部燒傷后疤痕畸形的手術治療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（22）：105-106.編輯/蘇明哲