腦?；颊逤ABG術后神經系統并發癥的預防及護理

摘要：目的 探討腦梗死患者冠脈搭橋（CABG）術后神經系統并發癥的預防及護理。方法 對60例CABG患者，術前經CT診斷腦梗死病史患者進行術后護理。結果 58例患者完全恢復，1例患者死亡，1例患者放棄治療。結論 通過嚴密觀察及監測可有效預防并早期發現神經系統并發癥，通過護理干預的措施，可促進大部分患者的康復并能協助患者順利度過危險期。

關鍵詞：腦梗；CABG；神經系統并發癥；護理

冠狀動脈旁路移植技術近年來發展迅猛，已成為心外科治療冠心病的核心技術和手段，隨著手術技術的不斷提高，適宜人群也在逐漸擴展，其中高齡患者、合并高血壓、糖尿病、腦梗死等，在冠狀動脈旁路移植術患者中比例在逐年增高，有研究顯示，接受心臟搭橋術的患者中，高齡組（75歲）有26.6%的患者術前合并腦梗死，非高齡患者組則為11.8%[1]。而這些患者都是心臟搭橋術后發生神經系統并發癥的高危人群。因次，識別術前危險因素，規避術中風險，預防術后并發癥，成為醫護人員的高度關注的熱點。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2014年冠脈患者60例，術前經CT診斷均有腦梗死病史，其中年齡>70歲患者12例，合并糖尿病22例，合并高血壓54例，合并腎功能不全2例。

1.2方法 麻醉全部采用靜脈-吸入復合麻醉。手術方式全部患者均采用正中切口進胸，同時分組取乳內動脈、大隱靜脈或橈動脈。在體外循環下冠脈旁路移植術。體外循環（CPB）結束時力爭調整好血流動力學參數和麻醉深度；術后嚴密監測，常規輔助循環支持。

2 結果

術后隨訪58例患者手術成功，完全康復出院。1例患者死亡，1例患者放棄治療。有不同程度意識障礙或譫妄患者12例，術后肢體肌力下降或麻木患者2例。

3 討論

術后護理是手術成功不可缺少的關鍵環節。主要從以下四個方面進行護理管理：

3.1低溫可以降低腦代謝，體溫每下降1℃，基礎代謝率約降低7%，從而減少了耗氧量[2]；低溫時腦容積縮小，顱內壓降低，有利于改善腦水腫，還可減少鈣離子進入細胞內抑制神經遞質釋放；低溫可增加血液的粘稠度，減少組織的血流灌注。低溫以34℃～35℃（中心溫度）為宜，時間在3d以上，可使用降溫毯降溫，應以降至患者只需要最小劑量的鎮靜藥即足以保持肌肉松弛，呼吸與血壓平穩的溫度即可。降溫的同時應加強皮膚護理，防止凍傷。降溫以后應待患者神志恢復、病情穩定、神經功能開始恢復、出現聽覺反應方能逐漸使體溫回升，每24h上升1℃～2℃為宜。當體溫恢復正常后方可停用鎮靜藥。

3.2脫水治療脫水是治療腦水腫的重要措施，但過度脫水會造成組織代謝障礙及腎功能損害，使循環難以維持，所以，臨床上估計脫水程度甚為重要，脫水治療的第一個24h，入量比尿量負1000～1500ml，同時應注意參考血壓，CVP，血紅蛋白和紅細胞比容等變化。治療腦水腫主要用滲透性利尿藥，目前常用甘露醇、甘油果糖。

3.3皮質類固醇的應用：皮質類固醇激素可保持毛細血管正常的通透性和血腦屏障的完整性，減輕或防止毛細血管內液體外滲，以及鈉鈣和鉀離子的轉移，從而可減輕腦水腫的進程，促進乳酸轉化為葡萄糖，減輕腦內酸中毒。常用的要如地塞米松，甲強龍等。注意可能出現的并發癥，如應激性潰瘍引起的上消化道出血。

3.4高壓氧治療在條件和病情許可時，高壓氧艙治療宜及早進行，即使在現場未能及時。正確地復蘇而長時間昏迷者，應用長療程高壓氧艙治療往往能得到較好的療效。充分鎮靜可抑制腦代謝，對缺氧后的腦組織有良好的保護作用。常用藥物有丙泊酚，咪唑安定等。呼吸的控制為預防主動過度換氣引起顱內壓升高，對神志不清的患者應使用呼吸機控制呼吸，并同時使用肌松劑以控制劇烈抽搐。循環的維持應用血管活性藥維護循環功能，保證充足的腦血流量，防止突然發生高血壓或低血壓。營養的支持患者每天靜脈高營養和鼻飼的熱量應充分保證機體的需要。改善腦細胞營養代謝，應用腦細胞及神經營養藥。選擇有效的抗生素治療，預防合并感染，還要注意膠體滲透壓及水、電解質的平衡等。

4 結論

引起腦部并發癥的主要原因是低溫體外循環或深低溫停循環，術中腦組織灌注不足，缺氧。重癥酸中毒，低血糖，低鈣。低鎂，腦氣栓。腦血栓，腦出血，硬膜外血腫等。腦血流量主要是由腦的有效灌注壓和腦血管阻力所決定，由二氧化碳張力和腦血管壓力來調節，腦細胞對缺血缺氧十分敏感。體外循環中灌注壓過低或腦動脈狹窄，以及術中或術后輔助呼吸時過度換氣，使二氧化碳張力下降，也可影響腦血流量。另外，術中血氧合不良，術后肺部并發癥或氣體交換不足等，均可使大腦缺氧，引起腦水腫。冠狀動脈旁路移植術后發生神經系統并發癥的危險因素包括高齡（>70歲）[3]，既往卒中事件，高血壓，糖尿病，吸煙以及頸動脈狹窄等。

患者回ICU后一般處于麻醉未清醒狀態這時應區分是麻醉未清醒還是昏迷，應嚴密觀察患者意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況，觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚患者姓名有無反應、視物是否清楚，以了解大腦皮質的功能狀態，判斷有無腦缺血、缺氧、腦栓塞及腦水腫等。通過嚴密的監測與觀察及護士的精心護理，患者能得到及時、系統、有效的處理，從而順利地渡過危險期。

參考文獻：

[1]吳明營.心臟外科監護手冊[M]//患者圍手術期處理.北京：人民軍醫出版社，2012：228.

[2]畢齊.冠狀動脈旁路移植術后神經系統并發癥[M].北京：人民軍醫出版社，2012：24.

[3]史淑杰.神經系統疾病護理指南[M].北京：人民衛生出版社，2013：35.編輯/趙恒德