斷肢指再植的護理進展

斷肢、指再植是指對于失去血液供應的離斷肢、指，通過骨顯微外科技術重建其血液循環，使肢、指獲得再生的手術。隨著顯微外科技術的發展，我國斷指再植水平無論從技術難度、斷肢、指類型、再植指數或者再植質量和再植成活率而言，均處于國際領先地位，近年文獻報道成活率已經達90%～98%以上。離斷肢、指的正確保存、及時、準確的手術治療均為提高再植后成活率有重要意義；手術后的精心護理，嚴密、細致的血運觀察，及時正確的處理，配合適時有效的功能訓練，細致的心理護理與健康宣教，及時迅速的處理并發癥，對斷肢、指再植的成功可起到極為重要的作用。以下將斷肢、指再植手術的發展現狀、手術適應癥、離體斷肢、指的保存及斷肢、指再植術后的護理治療綜述如下[1]。

1離斷肢、指的保存

離斷肢、指的正確保存可減慢組織變性，延長再植時限，為斷肢、指再植的成活創造條件。正確的保存方法為[2]：將斷肢、指用無菌紗布或棉布包好，放置于密閉塑料袋中，置于0～4℃冰箱或有冰塊的保溫瓶內，若為多指、多段離斷傷，可將斷指做好標記后再冷藏，手術時再按順序依次取出再植。不可將斷肢、指直接放于冰塊上或冷凍保存，嚴禁將斷指浸泡于酒精、碘酒刺激性液體中，禁用各種具有細胞毒性的消毒液涂擦，避免組織變性而影響指體成活。臨床資料顯示，常溫狀態保存的離斷或無血供斷肢、指組織僅能存活6h，0～4℃低溫冷藏保存可存活24h以上[3]。國際上已經有了超低溫冷凍保存81d斷指后再植成活的報告，故上述觀點仍然有待研究探討。有報道稱離斷肢、指經高壓氧狀態下保存存活時間明顯優于常態下保存，并對離斷肢、指具有保護作用，可明顯提高再植成活率[4]。對于離斷肢、指的保存條件目前還沒有具體統一的標準，目前比較公認的標準是，斷肢、指最佳的保存溫度0℃以上冷藏保存，以4～6℃保存最佳，少數學者認為5～10℃保存為最佳[5]。目前共識為低溫能夠明顯降低細胞的代謝，有效延長斷肢、對缺血耐受時間，國外有學者嘗試將斷指在超低溫（-173℃）液氮中保存81d，后再植成活的報道[6]，推翻了離斷手指必須0℃以上保存的觀念，因此，在離斷肢、指的保存溫度上仍有大量臨床疑問需要解決。但對于保存時限來說，原則上是通血越早越好，手術前、手術中應爭分奪秒。

2一般術后護理

2.1.再植病房環境要求 將患者安置于寬敞、明亮、安靜、舒適且空氣清鮮的病房，每日至少通風2次，紫外線空氣消毒消毒2次，嚴格限制家屬探視及情緒激動。病室溫度控制在23～27。C，濕度60～70%，無論是冷、暖空調，通風時均不能使冷、熱風直接吹向患指。為保持手術區局部溫度，可用60～100W白熾燈照射，燈距30～50cm，并用無菌紗布遮蓋燈頭和患指，避免燙傷，有條件的病房可使用皮溫顯示器[7]。斷肢、指病房應實行嚴格禁煙，保持無煙病房狀態。對煙癮極強自制能力較差的患者，應進行心理疏導，護士可采用聊天、讀書、報等方法分散、轉移患者注意力，減輕其戒煙綜合征。除患者本人不能抽煙外，病區內還要避免吸二手煙、病房內禁止燃、點蚊香[8]。

2.2體位 斷肢、指再植患者術后應絕對臥床7～10d，長時間臥位可導致血壓改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，易發生血管痙攣等危象。術后向患者與陪護說明體位的重要性和注意事項，同時置患肢外展30°位，墊枕抬高略高于心臟水平3～5cm[9]。同時應避免使吻合血管扭曲、折疊或受牽拉。患肢位置不能過高或過低。因過高會影響動脈供血，過低則不利于靜脈回流，引起或加重指體的腫脹。禁止患側臥位，以防止斷肢、指受壓，避免影響動脈血供與靜脈回流。

2.3飲食護理 應鼓勵患者進食高蛋白、高熱值、低脂肪飲食，同時適當補充維生素，多食新鮮水果、蔬菜。每日清晨空腹飲500ml清水，保持每日飲水1500～2000ml，在飲食中搭配搭少量脂肪食物，嚴格控制酒及辛辣刺激食物。

2.4便秘的預防 患者臥床后加之活動減少，以及不習慣臥位排便，患者容易便秘。飲食治療上可根據患者口味及時調整飲食種類，保證每日正常進餐，三餐外添加水果、蔬菜，臥床時經常變換體位，指導患者用健側手掌進行腹部按摩，刺激降結腸蠕動，促進糞便下移[10]。

2.5心理護理 斷肢、指再植患者大多意外傷害和自殘所致，突遭外傷作為一種急性應急反應，能給患者造成心理上強烈恐懼[11]，患者會產生焦慮、恐懼心理，環境的變化，對手術失敗的恐懼，再植手術后手指外觀和功能的恢復不理想，都能夠使患者產生情緒改變，護士應加強巡視病房，了解患者不同階段的心理變化特點，術前、后對患者做好解釋，及時安慰疏導、排解患者的不良情緒；術后鼓勵患者，詳細告知注意事項，同類患者的預后，減少患者焦燥和恐懼情緒，使其擺脫恐懼心理，愉快配合接受各種治療、護理和康復治療[12]。

3手術后疼痛護理

術后疼痛是機體對組織損傷與修復的一種復雜生理反應，疼痛既是主觀不適，又是保護機制，疼痛能夠導致再植手指血管危象出現。護士要及時、準確評估患者疼痛程度與性質，并通過暗示法、生物反饋法、行為療法進行心理止痛，術后預防用藥，而不是在疼痛明顯時再給藥[13]。術后常規應用靜脈鎮痛泵給藥[14]。

4血管危象的觀察與處理

血管危象的觀察的預判全身觀察和局部組織觀察[8]，及時、正確的處理血管危象對于患者預后十分重要的應急全身觀察主要包括患者的生命體征及血容量的變化，局部觀察要做到一看、二摸、三試驗，即：首先觀察皮膚顏色和腫脹情況；二摸肢、指端張力、動脈搏動和皮膚溫度異常；三看毛細血管充盈試驗和指端小切口滲血試驗。動脈危象的臨床表現為指、體端蒼白或灰暗，皮溫下降，溫度低于健側3～4℃，指腹萎癟無彈性，毛細血管充盈試驗消失或時間緩慢，指端小切口無活動性出血或緩慢流出少量暗紅色血液等，這說明動脈供血異常，提示出現了動脈痙攣或栓塞，多發生在術后1～3d，偶見于術后1～2w者，應當立即處理，否則能夠導致肢體壞死。常見原因為寒冷、術后疼痛、精神緊張、吸煙等。應立即注射罌粟堿或妥拉唑啉，用藥后20～30min即可緩解，同時去除引起動脈痙攣的原因治療。室溫偏低病房應提高室溫或更換病房。靜脈危象表現為指端青紫、指腹端張力大、皮溫略低、毛細血管充盈時間明顯縮短、指端小切口出血增加，初呈深紫色，繼而鮮紅色，提示靜脈回流障礙。經過解痙治療30min后仍無血液循環改善時，說明有靜脈血栓形成。靜脈危象護理：指體甲床成黑紫色或暗紅色，指腹張力明顯增大，毛細血管充盈時間縮短，提示吻合靜脈栓塞[6]。應采用指端放血滴注肝素法來維持斷指血液循環，為建立側支循環提供時間。對72 h內出現的靜脈危象應慎用放血療法，以手術靜脈探查為主；對已超過72 h發生靜脈危象的再植手指則應積極采用放血方法[17]。許多學者研究對甲床肝素棉球濕敷法和局部肝素化側切口放血兩種放血方法治療靜脈危象相比較，局部肝素化療法療效確切，無明顯并發癥，是目前末節斷指再植放血方法中的最佳選擇[18]。

5再植斷指的功能康復

5.1功能鍛煉 斷指再植的目的是恢復一個具有良好功能的手。在研究影響斷指再植患者早期功能煅煉依從性各項因素當中.最主要因素的是：康復知識缺乏者占65%，其次為害怕疼痛者占63%，害怕發生再損傷者占57%，缺乏周圍支持者占39%[15]。手術后5～10d進行早期手功能鍛煉，早期手功能鍛煉應遵循時間由短到長，強度由弱到強的原則，使患者功能鍛煉盡快從被動過渡到主動。中期鍛煉（指術后11d～30d）主要是手關節的主、被動活動鍛煉，活動度可以加大到90°，在康復科醫生指導下活動遠端關節。晚（后）期鍛煉（4w以上）鼓勵患者進行日常工作訓練，如患指拾物、拿水杯、旋轉核桃、健身球鍛煉拇指與其余四指的協調運動，應用不同力度的握力器訓練伸、屈肌腱的力量與功能[16]。

5.2斷肢、指再植目的 手術不僅是做到再植肢、指的成活，還要求最大限度地恢復肢、指功能，包括再植肢、指的感覺和運動的恢復。經過多年的努力提高，斷肢、指的成活率已經得到明顯提高，但如果再植后斷肢、指沒有功能或功能欠佳，則大大降低了手術的效果，且給患者增加了痛苦，給社會帶來了包袱。故斷肢、指再植手術后，功能康復治療的普及和提高是我國骨顯微外科技術水平，未來急需解決的問題之一[17]。程國良教授也曾提出康復醫學是第三醫學，足以說明康復醫學在斷肢、指再植手術后功能恢復的重要性[18]。斷肢、指再植手術后應盡早康復治療，以最大限度地恢復斷肢、指功能。術后2～4w以康復理療為主，超短波治療，促進再植肢、指深部血管擴張，恢復、改善血液循環，促進炎癥吸收。手術后5～8w傷口基本愈合，可以進行關節活動度練習，防止關節僵硬及伸、屈肌腱粘連。訓練時因傷肢、指感覺功能未恢復，可以在直視下練習。手術后9～16w后骨折達到臨床愈合標準后，離斷的肌腱、肌肉、血管神經斷面層已愈合，可進行抗阻力運動，應當加強被動關節活動度練習，同時進行電脈沖治療以減少肌肉的萎縮，同時鼓勵并指導患者進行傷肢、指各關節的主動鍛煉。術后4w再植后的神經纖維開始越過離斷創面以1mm/d速度向遠端神經鞘膜內生長，術后5～8w便開始傷肢、指感覺功能康復訓練。主要包括：①觸覺訓練、②溫度覺訓練、③復合感覺訓練：在觸、溫覺有恢復之后即可進行綜合感覺訓練。斷肢、指再植成活后，康復治療應根據不同階段病情變化，指導患者進行肢、指功能訓練，主動功能鍛煉與被動運動鍛煉時注意要循序漸進.由輕至重，由小到大，切忌粗暴蠻力，避免給患肢、指造成新的損傷，影響再植手術效果。通過系統功能鍛煉，斷肢、指關節活動及感覺功能會得到明顯改善。但傷口感染患者和其他原因引起的療效較差患肢、指，還可以行二期手術，如肌腱、關節松解、矯形手術[19，20]。

綜上所述，近年來，隨著加工業、建筑業及交通運輸等行業的快速發展，手外傷患者日趨多見，斷指傷已成為多發病。斷指再植成功的關鍵不僅僅與醫生精湛的顯微外科技術密切相關，而且掌握正確的斷指再植適應癥、離斷指體的保存時限、及時準確的治療均為提高再植后成活率的提高具有重要意義；護理上對斷指正確及時的保存，細心到位的心理輔導與健康教育，術后的精心護理，嚴密細致的觀察，及時正確的處理，再加上適時有效的功能訓練，對斷指再植的成功可起到事半功倍的作用。伴隨著科學技術的突飛猛進，對斷指再植的護理提出了更高的要求，也預示著護理工作必將隨著斷指再植技術的提高而有更大的發展。

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編輯/許言