肝硬化患者的營養不良的原因及評估

摘要：肝臟是糖、脂肪、蛋白質代謝的中心器官。當肝臟發生硬變后，由于肝臟結構和功能改變，各種營養代謝發生障礙。導致肝硬化患者營養不良的原因有很多。

關鍵詞：肝硬化；營養不良的原因；評估

肝臟是糖、脂肪、蛋白質代謝的中心器官。當肝臟發生硬變后，由于肝臟結構和功能改變，各種營養代謝發生障礙。同時由于肝功能減退導致蛋白質的合成能力下降，極大地影響患者的預后和生活質量。有研究發現肝硬化患者中60%～100%的人存在不同程度的營養不良，同時營養不良也影響著肝硬化患者的臨床結果，例如住院時間、生存率等[1]。

1引起肝硬化營養不良的原因

肝硬化患者的營養不良包括蛋白質營養不良（PM）、蛋白質-熱量營養不良（PEM）以及混合型營養不良等三種類型，以PEM最為常見。導致營養不良發生原因是多種因素的，包括食物攝入不足及合成和吸收障礙、高分解代謝狀態和營養物質代謝障礙等。

1.1糖代謝異常 肝硬化時，發生葡萄糖內穩態異常變化極為常見。60%～80%肝硬化患者存在葡萄糖耐量異常，而且15%～20%患者最終發展為糖尿病，胰島素抵抗（RI）是其可能主要原因，RI時使內、外源性胰島素的生物學作用均相對不足。同時，肝硬化患者血清胰島素樣生長因子（IGF-1）水平也降低。胰島素抵抗和血清IGF-1降低導致肝硬化患者葡萄糖氧化障礙。其次，肝硬化時，與糖類代謝有關的酶活性降低，肝細胞膜上胰島素受體數量減少和活性降低，以及肝臟對其他升高血糖的激素滅活作用減低均能影響機體糖代謝[2，3]。

1.2脂肪代謝異常 肝臟通過降解與合成功能，對脂蛋白濃度發揮著重要的調節作用。而肝硬化患者多存在不同程度的脂肪代謝異常。過多的脂肪酸、甘油以及載脂蛋白合成降低，導致肝內脂質代謝紊亂，脂肪以小滴形式儲存，最終形成脂肪肝。

1.3蛋白質、氨基酸代謝異常 肝硬化患者，蛋白質代謝分解速率大于合成速率，機體處于高代謝和高分解狀態。這是終末期肝病出現肌肉消耗和體細胞重量減輕的主要原因。肝臟也是各種氨基酸相互轉化的主要場所，肝硬化時芳香氨基酸清除減少，支鏈氨基酸/芳香氨基酸（BCAA/AAA）比值下降。BCAA在肌肉內降解，血內BCAA水平降低主要是因高胰島素血癥和高血氨所致。

1.4維生素、礦物質和微量元素改變 維生素、礦物質和微量元素的缺乏是肝病的共同特點。由于肝硬化患者合成能力下降，可造成血清鐵蛋白和銅藍蛋白減低。由于攝入不足、吸收減少、肝儲存不足、需要量增加等，可致使鋅、硒、維生素缺乏。脂溶性維生素水平低，而水溶性維生素缺乏較少，主要以鈣和維生素D的缺乏，使晚期肝病患者骨質疏松癥的患病率達9%～60%。

2肝硬化營養不良的評估

營養不良是影響終末期肝病患者臨床結局的重要預后因素，可表現在人體多個系統，不同評價指標和評價方法所反映出的側重點不同，至今尚缺乏公認的營養風險和營養狀態評估標準。建議常規對住院的肝硬化患者通過多項指標綜合評估其營養狀態。

2.1人體測量學評估指標 體質量指數，我國成人BMI正常值為18.5～23.9kg/m2。鑒于肝硬化患者常常存在腹水和浮腫，推薦使用校正的BM（IBMIc）評估患者營養狀態。

上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度和手握力。根據測量值占正常參考值的百分比可區分營養不良的程度，百分比范圍在90%～80%為輕度，79%～60%為中度，<60%為重度。

2.2實驗室評估指標 肌酐-身高指數，是指受試者24h尿肌酐排出量占同身高標準體質量24h尿肌酐排出量的百分比，可反映肌肉蛋白儲備情況。終末期肝病患者因大量腹水而嚴重影響體質量時，CHI亦不受其影響，可彌補BMI的缺陷。但該指標受腎功能的影響。當腎功能不全時，尿中肌酐的排泄量降低，不再適用于此法。

外周血淋巴細胞總數，進食減少、營養不良和應激反應均可使淋巴細胞計數下降，TLC可作為間接評定機體營養狀況的指標，但這些指標不能夠準確評估患者的體細胞質量和體脂含量，患者可能在檢測指標異常之前就已經存在了某種程度的營養不良。

此外，血漿蛋白水平，包括白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等，可反映機體內臟蛋白營養狀況。前白蛋白半衰期短，在營養不良時反映迅速，能敏銳地反映出蛋白攝入情況。

2.3綜合營養評估指標（SGA） SGA臨床操作簡單，應用廣泛，但SGA在很大程度上依賴患者的主觀判斷，且省略了人體測量和生化檢查，降低了SGA的準確性。營養風險篩查NRS-2002是ESPEN推薦使用的營養篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機對照試驗和具有循證醫學基礎的營養篩查工具。包括4個方面的評估內容，即BMI、近期體質量變化、膳食攝人情況和疾病的嚴重程度，可用于檢測患者是否存在營養不良及發展為營養不良的風險，總分≥3的患者需考慮存在營養風險。但因NRS-2002包含了BMI，故對于一些無法站立或有嚴重腹水的患者不適用，降低了它的實用性。因此，建議對住院患者在48h之內用NRS-2002進行營養風險評估，同時用SGA對有營養風險患者的不良臨床結果進行預測。

目前的各種評價方法均有其優缺點，臨床醫師在選用一種整體評價方法的基礎上，同時結合其他指標綜合評價，旨在選出有效的整合方法，及時、準確地判斷慢性肝病患者有無營養風險及營養不良的程度，以指導臨床營養支持方案的制訂，減輕患者痛苦，延長患者生存期。

3飲食護理

3.1首先詳細向患者解釋飲食護理的原則及意義，讓患者明白飲食護理的重要性，使其自覺接受配合護士對其提供的飲食幫助，醫護人員了解患者的飲食需求及習慣，從而制定詳細的符合患者病情需要并且為患者接受的飲食計劃，盡可能的培養患者良好的飲食習慣。

3.2肝硬化患者的飲食要求：

3.2.1食物柔軟不宜粗糙堅硬，避免辛辣刺激性食物，避免各類帶刺，帶骨以及韭菜，禁忌堅硬食物，防止刺傷食道，出現大出血的癥狀。

3.2.2食物品種多樣化，應富含維生素，優質蛋白類食物，維生素B類元素物質能促進消化，保護肝臟以及防止脂肪肝的作用，另外維生素C類具有解毒的療效，對肝臟有很好的解毒作用。

3.2.3飲食應富含足夠的熱量，給予患者充足的熱量攝入有助于減少體內能量的消耗，從而減輕肝臟的負擔，促進蛋白質的合成。

3.2.4對于肝硬化并發上消化道出血的患者，飲食從禁食開始，根據患者出血情況決定飲食安排，出血停止按醫囑予以流質，半流質，直至軟食。有腹水的患者應限制食鹽的攝入量，及攝水量，根據尿量及時調整補液及飲食量。

綜上所述，肝硬化患者營養不良對疾病的發生發展至關重要，飲食需求及其重要，肝硬化患者要有積極的心態面對疾病，樹立戰勝疾病的信心。

參考文獻：

[1]李靜.肝硬化患者營養狀況及KAP調查分析[D].山西：公共衛生學院，2014.

[2]葛可佑主編.中國營養科學全書[M].北京：人民衛生出版社，2004：1604-1606.

[3]丁惠國，汪俊韜，王寶恩.肝硬化患者營養不良、能量代謝異常與營養支持[J].中國臨床營養雜志，2002，10（4）：281-283.編輯/孫杰