1例銅綠假單胞菌注射液治療甲狀腺癌術后淋巴漏的護理體會

摘要：甲狀腺癌是近年來惡性腫瘤中發病率上升速度最快的惡性腫瘤，目前手術根治及淋巴結清掃仍作為治療甲狀腺癌的主要手段。甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后淋巴漏是臨床上較為常見的并發癥之一，1例甲狀腺癌術后嚴重淋巴漏患者，使用銅綠假單胞菌注射液治療后，淋巴漏恢復好，順利出院。

關鍵詞：甲狀腺癌； 淋巴漏；銅綠假單胞菌注射液

甲狀腺癌是常見的頸部惡性腫瘤，近年來其患病率呈顯著上升趨勢，每年甲狀腺癌新發病例占所有癌癥發病的1%～5%[1]。聯合頸部淋巴結清掃是治療甲狀腺癌的重要方式，但是常導致術后淋巴漏的發生，發生率約為1%～2.5%[2]，若淋巴漏得不到及時有效的處理，可導致循環血容量減少、低蛋白血癥、局部皮膚感染壞死、頸部大血管腐蝕破裂出血等嚴重后果，甚至危及患者生命。目前處理淋巴漏的方法較多，其治療效果評價在臨床上均處于摸索和探討階段。我科1例甲狀腺癌術后嚴重淋巴漏患者，經過銅綠假單胞菌注射液治療后取得良好效果，現報道如下。

1 病例簡介

患者，女，55歲，因體檢發現雙側甲狀腺實性占位8d入院，積極完善相關檢查后，在全麻下行雙側甲狀腺癌根治+雙側頸淋巴結清掃術。術后第6d引流出乳糜樣液體，約1200～1500ml/d左右，同時出現低鈣癥狀，最低為1.45mmol/L，考慮淋巴漏。經積極禁食禁飲、負壓引流、靜脈營養支持等治療，患者引流液體無明顯改變。經全科討論后，在全麻下行淋巴漏管結扎。術中結扎淋巴漏處，術中未見淋巴液漏出，術后約10h，患者再次流出大量乳糜樣液體，1500ml/d左右，同時出現了休克、低鈣抽搐等，血鈣最低為1.21mmol/L。考慮再次淋巴漏可能。經全院全科討論，查詢相關文獻、咨詢同行及得到患者和家屬同意后，對患者頸部引流管注入綠假單胞菌注射液2ml+生理鹽水10ml，夾閉引流管1.5h后行負壓引流，引流液呈淡血性，引流量明顯減少，患者有輕微的畏寒發熱癥狀，無頸部疼痛，無皮疹，無惡心嘔吐，注射2d后予拔管，出院。患者出院2w后，門診復查，見頸部無腫脹，切口及引流管口處愈合良好。

2 討論

據研究，胸導管75%～92%位于頸部左側，也有位于右側不到5%的報道[3]。在甲狀腺癌根治過程中，偶爾會損傷較大的淋巴導管，手術中未能及時發現處理，常導致術后淋巴漏的發生，發生率約為1%～2.5%。淋巴漏如果處理不當，易引起電解質紊亂，誘發感染，傷口不愈合，加重淋巴液的流失，造成惡性循環，嚴重者危及生命。此例患者術后并發淋巴漏，除了休克、低鈣抽搐等生理反應，心理上出現了嚴重的焦慮、恐懼悲觀和絕望的情緒。目前臨床上常用的治療淋巴漏的措施有： 飲食控制和營養支持，持續負壓吸引，局部加壓包扎，紅外線局部照射、抗感染，生長抑素的應用等。國內外文獻報道可使用強力霉素及泛影葡胺等局部注射治療淋巴漏。也有文獻報道采用50%葡萄糖注射液注射治療頸部淋巴漏[4]。但各種措施的效果有待進一步評價和論證。此例患者經過以上措施處理后，病情未見明顯好轉。經過全院討論后使用銅綠假單胞菌注射液治療，病情得到控制，很快恢復出院。

銅綠假單胞菌注射液是通過基因重組技術，經過減毒傳代、質粒DNA的提取與傳遞，并經過減毒、滅活、純化等生產工藝得到的一種周身布滿菌毛的生物制劑，其菌毛是一種糖蛋白類配體，黏附作用強。基于銅綠假單胞菌注射液的這種生物學特性，當術后出現皮下積液時，經局部皮下、殘腔及殘腔周圍注射銅綠假單胞菌注射液，銅綠假單胞菌注射液可使局部產生無菌性炎癥，促使皮膚與肌創面發生粘連，并加快小淋巴管的閉合，從而達到創面愈合的目的。該藥物已應用于惡性胸腔積液、心包積液、乳腺癌術后頑固性積液等患者，也有用于甲狀腺癌術后淋巴漏者[5]。 治療方法：予銅綠假單胞菌注射液（每毫升含菌量為1.6×109～2.0×109，北京萬特爾生物制藥有限公司）2ml 局部注射，經頸部引流管逆行注射到創腔，夾閉引流管1.5h后再開放引流管。注射時將引流管與引流瓶接口處打開，注入銅綠假單胞菌注射液后，再推入生理鹽水約10ml，確保藥物能完全進入人體內。注射后此患者有低熱癥狀，未作處理即自行消退，有文獻報道稱對于高熱和局部疼痛[6]，予對癥處理后消退。另有皮疹現象，未予以特殊處理，1～2d后自行消退[7]。藥物的保存：2～8℃避光保存。①須將冷藏藥液恢復至室溫并充分搖勻后使用，存放后有少量沉淀，但不應有搖不散的凝塊或異物；②不得與其他藥液混合注射。

同時做好患者的心理護理，面對嚴重淋巴漏及二次手術的打擊，病情未得到控制，患者表現出焦躁恐懼、悲觀和絕望的情緒。而銅綠假單胞菌注射液，作為一種新藥治療甲狀腺癌術后淋巴漏，臨床應用不廣泛，也會引起患者對該藥物療效的質疑和恐慌。因此，用藥前仔細閱讀說明書，醫護人員耐心細致地做好解釋工作，詳細告訴患者關于該藥的藥理作用及不良反應，讓患者做好心理準備，密切觀察病情變化。

3 小結

頸部淋巴漏是甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后少見但比較嚴重的并發癥，重在預防。在甲狀腺癌手術過程中，為了避免損傷胸導管，醫生應熟悉頸部解剖，了解頸部淋巴管的走形及毗鄰關系；手術后，責任護士嚴密觀察病情變化，如引流液的量色質，重視患者主訴及關注各項生化指標。一旦出現頸部淋巴漏，應及時有效的處理，盡量減少患者身心痛苦，做好解釋工作和心理護理。銅綠假單胞菌注射液，作為治療甲狀腺癌術后淋巴漏的新舉措，操作簡單、方便，能減輕患者術后痛苦，提高其生活質量，縮短住院日，從而促使甲狀腺癌術后淋巴漏的康復。臨床上有待進一步的驗證和推廣。

參考文獻：

[1]楊雷，王寧.甲狀腺癌流行病學研究進展[J].中華預防醫學雜志，2014，48（8）：744-747.

[2]馬麗，王歡.甲狀腺癌頸側方淋巴結清掃術后早期淋巴漏的護理體會[J].中國醫科大學學報，2013，42（9）：854-855.

[3]張燦剛，劉喜才，李井野甲狀腺癌術后淋巴漏9例綜合治療分析[J].中國臨床研究，2012，25（2）：170-171.

[4]程小菊，于躍，盛湲.50% 葡萄糖注射液治療頸淋巴結清掃術后頸淋巴漏1例[J].臨床合理用藥，2013，6（6）：58.

[5]魏濤，朱信心， 陳銳，等.銅綠假單胞菌注射液治療甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后淋巴漏的臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，6（3）：325-327.

[6]茍菊香.銅綠假單胞菌注射液治療甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后淋巴漏的護理[J].護理研究，2015，29（8）：3065-3066.

編輯/哈濤